Anamnèse
Elle s'est présentée au service des urgences 3 semaines plus tard en raison de douleurs dans la région proximale du membre inférieur gauche avec des caractéristiques mécaniques, accompagnées de paresthésie et d'impuissance fonctionnelle ; elle a également signalé des pics fébriles depuis 10 jours qui, au cours des dernières 48 heures, étaient devenus de haut niveau (40 ºC), accompagnés de frissons et de tremblements, sans qu'aucune focalité respiratoire, gastro-intestinale ou urologique n'ait été signalée dans l'anamnèse par les organes et l'appareillage clinique. Il a été admis dans notre centre pour un contrôle symptomatique et une réévaluation de la maladie sous-jacente au moyen d'examens d'imagerie.

Examen physique
A l'examen, la patiente est fébrile (38,5 ºC), en mauvais état général, alitée en raison de l'impossibilité de se tenir debout et de maintenir une position antalgique. Il existe un œdème important avec fovéa au niveau des membres inférieurs, plus marqué au niveau du membre gauche avec impotence fonctionnelle, manœuvre positive du psoas à ce niveau, très douloureuse, avec conservation de la mobilité du tiers distal du membre.

Examens complémentaires
Un scanner du thorax et de l'abdomen a été réalisé avec contraste. Outre l'augmentation des lésions néoplasiques déjà connues (au niveau pulmonaire et surrénalien), une nouvelle masse solide de 5,7 x 10,7 x 13 cm a été observée dans le muscle psoas et iliaque gauche. L'étude a été complétée par une IRM pour identifier plus précisément la lésion, qui a montré un contenu kystique prédominant et des parois épaissies. Les examens de laboratoire effectués à l'admission ont révélé une leucocytose de 52 600/ml aux dépens des neutrophiles et une élévation de la protéine C-réactive.

Diagnostic
Au vu des examens d'imagerie réalisés dans le contexte clinique du patient, la concomitance d'un processus infectieux actif dû à un abcès au niveau du psoas, ainsi que la progression de la maladie due à l'augmentation franche des lésions, tant au niveau pulmonaire que métastatique, est tout d'abord confirmée.

Traitement
La patiente a été hospitalisée pour stabilisation clinique ; un traitement antibiotique empirique a été instauré (ceftriaxone 1 g toutes les 12 heures et métronidazole 500 mg toutes les 8 heures) et le service de radiologie vasculaire a été contacté pour le drainage de l'abcès ; une perfusion de morphine a été instaurée pour la titration et le contrôle de l'analgésie. Après la mise en place d'un drainage en queue de cochon et l'adjonction de médicaments déplétifs pour réduire l'œdème des membres inférieurs, l'état de la patiente s'est nettement amélioré, avec une défervescence immédiate et une disparition quasi complète de la douleur.

Évolution
Après 48 heures, une douleur abdominale généralisée et très intense est apparue brutalement malgré la perfusion de morphine. A l'examen, l'abdomen était distendu, très douloureux à la palpation superficielle et avec un signe du rebond positif. Suite à ces constatations, un scanner de l'abdomen avec contraste a été réalisé en urgence, révélant une fasciite nécrosante au niveau de l'abcès, s'étendant au membre inférieur ipsilatéral ainsi qu'une péritonite secondaire associée à une perforation colique. Au vu de ces résultats, le service de chirurgie générale a été contacté, ainsi que le service de traumatologie, pour évaluation, après quoi une intervention immédiate a été décidée au moyen d'une laparotomie exploratrice avec résection intestinale et drainage, et débridement chirurgical.
Après un rétablissement postopératoire et un séjour prolongé dans l'unité de soins intensifs (nécessité de médicaments vasoactifs et de nutrition parentérale, entre autres), il est retourné dans nos bureaux. L'examen physique a révélé un état de performance de 2 en raison d'une grande asthénie après l'opération ; compte tenu de cela, il a été décidé, avec le patient, de commencer un traitement par immunothérapie au lieu de l'intervention chirurgicale initialement prévue.
Un traitement par pembrolizumab à raison de 2 mg/kg/jour toutes les 3 semaines a été débuté en décembre 2017. Après un total de 6 cycles, une nouvelle étude d'imagerie de réévaluation a été réalisée, qui a montré une forte diminution de la taille de la lésion située dans le lobe supérieur droit du poumon, ainsi qu'une lésion surrénalienne métastatique. De même, le patient a connu une grande amélioration de son état général, avec un statut de performance de 0 et aucun symptôme pertinent.
En raison de ce qui précède, le cas est à nouveau présenté au comité des tumeurs, qui reprend le plan thérapeutique initial : résection de la lésion pulmonaire primaire et, dans un deuxième temps, suprarénalectomie.
