Anamnèse
Homme de 57 ans, sans allergie médicamenteuse connue. Antécédents médicaux et chirurgicaux pertinents : hypertension, insuffisance cardiaque congestive avec plusieurs hospitalisations pour décompensation et dépression. Suivi par la médecine interne en raison d'une PAN avec mononévrite multiple idiopathique. Il a été opéré d'une fistule périanale il y a plusieurs années. Il suit un traitement chronique à base de bêta-bloquants, d'antidépresseurs et de corticostéroïdes oraux.
Le patient a consulté en soins primaires en juin 2013 en raison d'une asthénie d'évolution de plusieurs semaines, ainsi qu'une dyspepsie occasionnelle, sans autre symptôme d'accompagnement.

Examen physique
L'examen physique général n'a rien révélé d'intéressant : bon état général, couleur normale, hydraté et perfusé. Les signes vitaux sont dans l'intervalle et afébrile. Aucun ganglion lymphatique périphérique n'était palpable. Auscultation cardio-pulmonaire sans altération, examen abdominal sans particularité. Les membres inférieurs ne présentent pas d'œdème.

Examens complémentaires
Les analyses sanguines (10/06/2013) ont montré une anémie (Hb 9,5 mg/dl) avec un profil de carence en fer, sans autre altération significative. La gastroscopie (26/06/2013) a révélé une lésion végétante ulcérée de 3-4 cm au niveau du cardia, et des échantillons ont été prélevés pour analyse anatomopathologique.
Compte tenu des résultats ci-dessus, un scanner abdominal a été réalisé (08/07/2013) qui a confirmé une masse sous-cardiale d'environ 4 cm en rapport avec une probable néoplasie gastrique sans extension à la graisse et au moins une adénopathie au niveau du ligament gastro-hépatique.

Diagnostic
La biopsie révèle un adénocarcinome gastrique modérément différencié de type intestinal.

Traitement
Les analyses sanguines (10/06/2013) ont montré une anémie (Hb 9,5 mg/dl) avec un profil de carence en fer, sans autre altération significative, de sorte qu'une gastroscopie a été réalisée (26/06/2013), qui a révélé une lésion végétante ulcérée de 3-4 cm au niveau du cardia, dont des échantillons ont été prélevés. Compte tenu de la constatation précédente, un scanner abdominal a été réalisé (08/07/2013) qui a confirmé une masse sous-cardiale d'environ 4 cm en rapport avec une probable néoplasie gastrique sans extension à la graisse et au moins une adénopathie au niveau du ligament gastro-hépatique.

Evolution
En décembre 2013, une élévation asymptomatique des marqueurs tumoraux Ca 19.9 et Ca 72.4 est détectée et une TEP est réalisée (02/01/2014), révélant une lésion hypermétabolique dans le dôme du foie, segment VIII, d'environ 2,4 cm, suspecte d'étiologie tumorale vs infectieuse. L'IRM (24/01/2014) confirme la lésion nodulaire du segment VIII, avec rehaussement annulaire, évoquant une métastase nécrosée/abcédée.
Compte tenu de la difficulté anatomique à réaliser une FNA, la patiente a été évaluée par un comité multidisciplinaire et, compte tenu de la nécessité d'un diagnostic histologique, une chirurgie hépatique a été réalisée (révélant finalement 3 lésions) avec des biopsies qui ont montré une infiltration hépatique par un adénocarcinome dans 2/3 des lésions. Etant donné la progression à ce niveau, HER-2 a été demandé afin de planifier un traitement oncospécifique, ce qui s'est avéré positif (+++).
L'étude a été complétée par une échocardiographie qui était normale et un scanner abdominal (27/03/2018) qui a montré les 3 lésion hépatiques précédemment décrites. La première ligne cisplatine-capécitabine-trastuzumab a été débutée en avril 2018 avec une réponse supérieure à 50% après 4 cycles, avec des toxicités pertinentes dont une infection à CMV nécessitant une hospitalisation et des troubles hydro-électrolytiques réfractaires à une prise en charge ambulatoire. Compte tenu de la persistance de ces altérations, il a été décidé de poursuivre le trastuzumab en monothérapie à partir du 5ème cycle.
Après 7 cycles, la patiente a continué à répondre aux examens tomodensitométriques, seule une lésion hépatique de 1 cm persistant.
Le cas a été réévalué en comité et un PET-CT a été demandé pour évaluer le sauvetage chirurgical, qui a finalement été rejeté car le PET-CT a révélé un implant péritonéal dans le mésogastre, ainsi que deux adénopathies dans le hile pulmonaire d'étiologie douteuse. La monothérapie par trastuzumab a été poursuivie avec une maladie stable après 12 et 18 cycles. Après 22 cycles, on a constaté une réponse complète par TEP-TDM et une normalisation des marqueurs tumoraux, de sorte que le traitement a été arrêté en juillet 2015.
En mai 2016 (ILP de 10 mois), elle s'est présentée avec un Ca 19.9 élevé dans les tests analytiques, sans données de la maladie au CT, mais avec des preuves au PET-CT d'une lésion au niveau du dôme hépatique. Une deuxième ligne de 5-FU + trastuzumab a été mise en place, avec une bonne tolérance et une nouvelle réponse radiologique complète après 8 cycles. Cependant, la TEP continuant à montrer un foyer d'hypermétabolisme (avec toutefois une diminution de l'activité du glucose par rapport à la précédente) au niveau du dôme hépatique, le dossier a été à nouveau soumis au comité multidisciplinaire et une chirurgie à visée curative a été décidée.
Le 01/03/2017, une mastectomie hépatique de segment VIII a été réalisée.
La patiente est actuellement suivie en consultation externe sans signe de récidive.
