Anamnèse
Un homme de 64 ans sans antécédents médicaux ou chirurgicaux intéressants, qui a remarqué le 17 juin 2017 une tumeur cervicale droite, pour laquelle il a consulté une clinique privée. Le patient était par ailleurs asymptomatique à tous les niveaux. Suite à des examens complémentaires, un scanner a révélé une lésion pulmonaire, ainsi que des nodules dans les deux lobes inférieurs, une lymphadénopathie sus-claviculaire droite et une atteinte surrénalienne gauche. C'est pourquoi il a consulté le service des urgences, où il a été décidé de l'hospitaliser en pneumologie pour des examens complémentaires, avec la suspicion d'une néoplasie pulmonaire métastatique.

Examen physique
"Conscient et orienté. État général conservé. Couleur normale. Profondeur de conscience normale. Bien hydraté. Eupnéique respirant l'air ambiant. ECOG 0.
"Système circulatoire : rythmique, pas de souffle ni de bruit de frottement.
"Système pulmonaire : HCVM sans bruits additionnels.
"Abdomen : bruits hydro-aériens présents. Doux et dépressible, non douloureux à la palpation profonde. Aucun signe d'irritation péritonéale. Pas de masse ou d'organomégalie palpable.
"Membres inférieurs : pas d'œdème ni de signes de TVP. Pouls périphériques palpables et symétriques.
"Tête et cou : masse adénopathique supraclaviculaire droite, d'environ 3-4 cm. Pas d'œdème ni d'érythème facial.
"Neurologique : pas de focalité neurologique.

Examens complémentaires
Dans un cabinet privé, une échographie cervicale a été réalisée, montrant plusieurs ganglions lymphatiques cervicaux, le plus grand mesurant 3 cm ; et un scanner du corps sans contraste a montré une masse de 5 cm dans le lobe inférieur du poumon droit, ainsi que de nombreux nodules dans les deux lobes inférieurs et des ganglions lymphatiques supraclaviculaires droits. La glande surrénale gauche est atteinte.
Dans le service de pneumologie, des analyses sanguines ont été effectuées, qui n'ont rien révélé de notable, et une bronchoscopie, qui n'a révélé aucune lésion endobronchique et dont la cytologie s'est révélée négative pour une tumeur maligne. Une biopsie à l'aiguille du ganglion lymphatique sus-claviculaire a été programmée. En l'absence de résultats anatomopathologiques, le patient a été adressé au service d'oncologie médicale pour suspicion de néoplasie pulmonaire métastatique. Un PET-CT, une IRM cérébrale, des tests sanguins et une sérologie ont été demandés. Les images étant évocatrices d'une néoplasie pulmonaire primaire, l'expression de l'EGFR, de l'ALK et du PDL-1 a été déterminée.
Lors du premier séjour au BAG, on a obtenu du matériel peu abondant correspondant à du tissu lymphoïde sans signe de métastase. En l'absence de diagnostic définitif, il a été décidé de procéder à une nouvelle AGB, qui n'a pas été concluante pour la deuxième fois. Compte tenu des résultats négatifs du test, une AGB échoguidée de la lésion pulmonaire a été réalisée sans complications. L'analyse de l'échantillon a montré un tissu compatible avec un processus lymphoprolifératif. Après l'analyse, le service de pathologie a recommandé l'excision d'une adénopathie sus-claviculaire pour diagnostiquer correctement le processus.
L'admission a été programmée par le service d'oto-rhino-laryngologie qui, sous anesthésie générale et intubation orotrachéale, a pratiqué une adénectomie de la chaîne cervicale transverse droite. La pièce a été reçue par l'anatomopathologie pour analyse. Au microscope, elle montre un ganglion lymphatique avec une prolifération de centrocytes et de centroblastes provoquant un effacement de l'architecture avec un motif folliculaire. On n'observe pas de nécrose, de fibrose ou de motif diffus. L'immunohistochimie montre une positivité pour CD20, CD79, CD10, BCL2 et BCL6, MUM1 et une négativité 30. La population d'accompagnement est non néoplasique, positive pour CD3, CD5 et CD23, Ki67 < 10 %. Par conséquent, les résultats morphologiques et immunohistochimiques sont compatibles avec un lymphome folliculaire de grade 3A.
Le PET-CT a confirmé la présence d'une masse dans le lobe inférieur du poumon droit avec des caractéristiques métaboliques malignes, avec une atteinte lymphatique, médiastinale et supraclaviculaire droite, ainsi qu'une atteinte métastatique surrénalienne et pulmonaire gauche. Les autres examens demandés précédemment (y compris une échocardiographie avant le début du traitement) se sont révélés négatifs. Une biopsie de la moelle osseuse a été demandée dans le cadre de l'étude d'extension, sans résultat pathologique.

Diagnostic
Avec tous les résultats des examens complémentaires, il est conclu que le patient a un lymphome folliculaire de grade 3A stade IVA (métastases pulmonaires et surrénaliennes gauches).

Traitement
Une autorisation est demandée pour l'utilisation extraordinaire en première intention de l'obinutuzumab + CHOP (O-CHOP). L'administration intraveineuse de six cycles d'obinutuzumab (et de CHOP) à une dose de 1 000 mg (jours 1, 8 et 15 du premier cycle ; jour 1 des cycles suivants) est prévue. Le 6 novembre 2017, après signature du formulaire de consentement éclairé, le premier cycle avec une dose de charge d'obinutuzumab a été programmé.

Évolution
Au cours du premier cycle, la patiente a présenté une constipation de grade 1 comme seule toxicité. Cependant, une analyse de contrôle a montré une neutropénie, de sorte que le C1D15 a été omis. Une tomodensitométrie de contrôle a été demandée après le deuxième cycle, qui a montré une réponse partielle avec une diminution des adénopathies sus-claviculaires et des consolidations pulmonaires. Dans le scanner de contrôle, après le 4e cycle, la maladie est restée stable par rapport à l'étude précédente. Il y avait encore une consolidation résiduelle de morphologie allongée dans le lobe inférieur droit et un épaississement de la glande surrénale gauche, sans changement.
