Anamnèse
Homme de 71 ans aux antécédents de cardiopathie ischémique, dyslipidémie, fumeur actif d'un paquet par jour et syndrome dépressif. Pas d'exposition professionnelle à des substances cancérigènes.
Traitement chronique par statines, inhibiteur de la pompe à protons, antidépresseurs et antipsychotiques.
Antécédents oncologiques
Le patient a consulté le service d'urologie en janvier 2017 en raison de l'apparition d'une hématurie macroscopique monosymptomatique. L'étude a été complétée par une échographie urologique qui a mis en évidence une tumeur du toit vésical gauche mesurant 4 cm, avec infiltration de la graisse vésicale. Un scanner abdominopelvien a été demandé, qui a détecté un épaississement tumoral de la paroi de la vessie dans sa partie supérieure et latérale gauche, occupant plus de la moitié de la circonférence de la vessie avec une épaisseur de paroi allant jusqu'à 36 mm, avec une suspicion d'infiltration de la graisse périvésicale.
Le patient a subi une résection transurétrale en février 2017, qui était incomplète. La pièce a été envoyée au service de pathologie, qui a révélé la présence d'un carcinome urothélial de haut grade avec différenciation trophoblastique (>50%) en raison de la présence d'une morphologie syncytiotrophoblastique et de l'expression de la bêta-HCG. Le stade pathologique était pT3b en raison de l'infiltration macroscopique du tissu périvésical.
Étant donné qu'il s'agissait d'un carcinome urothélial de la vessie avec une stadification pT3 N0 Mx, une cystectomie radicale a été proposée. Lors de l'étude d'imagerie thoracique, des lésions nodulaires ont été observées dans les deux hémithorax allant de 2 à 5 cm non présentes dans l'étude précédente, compatibles avec une dissémination métastatique pulmonaire en " lâcher de ballons ", qui ont été confirmées lors de l'étude d'extension avec un scanner thoraco-abdominal. En avril 2017, après discussion en comité multidisciplinaire des tumeurs, une cystectomie palliative avec pontage cutané a été proposée, compte tenu de la persistance de l'hématurie.
Les examens de laboratoire ont révélé une alpha-fœtoprotéine de 2,8 ng/ml, une bêta-HCG dans le sang de 12 027 mU/ml et une LDH de 892mU/ml. Le stade clinique définitif était donc le stade IV (pT3b N0 M1).
Il a été proposé au patient de commencer une chimiothérapie par EP (étoposide-cisplatine) x 4 cycles, un schéma classique dans le traitement des tumeurs germinales gonadiques. Il a été décidé de ne pas administrer de bléomycine étant donné la fragilité du patient après une cystectomie palliative. Le patient a reçu le premier cycle en mai 2017 pendant son séjour à l'hôpital. Au scanner d'évaluation d'octobre 2017, après le quatrième cycle de DP, des critères de réponse partielle au traitement ont été observés avec une réduction du nombre et de la taille des lésions pulmonaires (plus de 50% de diamètre dans la plupart des lésions). Sur le plan analytique, la valeur sanguine de bêta-HCG a diminué de manière significative, passant de 12 027 à 9,9 mUI/ml, et les valeurs de LDH se sont normalisées.

Examen physique
À l'examen, il a un discours cohérent et bien articulé, les nerfs crâniens ne sont pas altérés, les mouvements oculo-céphaliques sont préservés et la perte de force est symétrique avec un équilibre des membres supérieurs et inférieurs de 4/5.
Examens complémentaires
Une IRM cérébrale a été réalisée, montrant au moins 5 lésions métastatiques intraparenchymateuses de 12 à 18 mm, accompagnées d'un œdème périlésionnel important et d'une composante hémorragique.

Diagnostic
Carcinome urothélial de haut grade avec plus de 50 % de différenciation trophoblastique (morphologie syncytiotrophoblastique et expression de la bêta-HCG) à un stade avancé au moment du diagnostic.

Traitement
En avril 2017, après discussion en comité pluridisciplinaire des tumeurs, une cystectomie palliative avec pontage cutané a été proposée, compte tenu de la persistance de l'hématurie. Comme traitement de chimiothérapie, le patient a commencé un PD (étoposide-cisplatine) x 4 cycles, un schéma classique dans le traitement des tumeurs germinales gonadiques. Il a été décidé de ne pas administrer de bléomycine étant donné la fragilité du patient après une cystectomie palliative. Le patient s'est vu administrer le premier cycle en mai 2017 lors de son séjour hospitalier.

Évolution
Compte tenu des symptômes neurologiques, un traitement par corticothérapie et anticonvulsivants a été mis en place avec un contrôle des symptômes neurologiques.
Il a été proposé d'entamer une chimiothérapie de deuxième ligne avec Taxol-gemcitabine, avec une bonne tolérance au traitement. La focalisation neurologique a montré une faiblesse des extrémités droites, principalement brachiale distale, avec un syndrome de la main maladroite et une force et une mobilité limitées.
Le patient est sorti à la fin du mois d'octobre et a été orienté vers un hôpital de long séjour pour un contrôle de l'évolution en attendant un nouveau cycle de chimiothérapie. Pendant son séjour, il a présenté une détérioration générale rapide avec des symptômes de confusion, une tendance au sommeil et à la prostration. Des mesures de contrôle symptomatique ont été mises en place et elle est décédée quelques jours après son admission.