Anamnèse
Homme de 51 ans, fumeur de 1,5 paquet par jour, buveur occasionnel et hypertendu ; aucun autre antécédent intéressant. En 2009, on lui a diagnostiqué un mélanome à extension superficielle situé au niveau infrapalpébral droit T1N0M0 (Breslow 0,7, Clark niveau III avec des signes de régression). Il a été réopéré jusqu'à cinq fois avec élargissement des marges jusqu'en novembre 2013. Après un intervalle de deux ans sans maladie, il a présenté en mars 2013 un nodule submandibulaire droit douloureux.

Examen physique
Au niveau du visage, il existe une cicatrice sur le canthus interne de l'oeil droit, sans signe de récidive. Nodule sous-mandibulaire droit, de consistance pierreuse, d'environ 1 cm, douloureux à la palpation. Aucun autre ganglion cervical n'a été palpé.

Tests complémentaires
L'étude FNA a conclu que des cellules atypiques étaient compatibles avec une métastase de mélanome.
En mai 2013, une tomodensitométrie du cou a été réalisée, au cours de laquelle une petite adénopathie d'environ 1,5 cm avec une zone centrale hypodense et une prise de contraste périphérique a été observée au niveau submandibulaire droit (niveau IB), compatible avec une probable adénopathie métastatique. Le PET scan a montré une adénopathie sous-mandibulaire droite métaboliquement positive dans la région malaire droite. Après une première approche chirurgicale, et en raison de la progression rapide de la lésion, il a été décidé, après avoir discuté du cas lors d'une séance multidisciplinaire, de demander une IRM. L'IRM a montré une masse d'origine métastatique dans la région submandibulaire droite, englobant la glande sous-maxillaire droite et infiltrant le plancher de l'espace masticatoire, avec une probable adénomégalie associée dans l'espace cervical postérieur homolatéral.

Diagnostic
"Initial : mélanome cutané T1N0M0.
"Actuel : récidive des ganglions lymphatiques. Stade III non résécable.

Traitement
Suite à ces résultats, un traitement radical a été exclu et, comme il s'agissait d'une récidive locorégionale rapidement progressive et non résécable, une chimiothérapie palliative (QT) a été décidée.

Évolution
En septembre 2013, la 1ère ligne de QT a été débutée par de la dacarbazine (1 900 mg iv tous les 21 jours), et le statut mutationnel du gène BRAF a été demandé. Après avoir reçu 3 cycles, une progression clinique (douleur non contrôlée et PS 1) et radiologique supérieure à 50 % a été observée, il a donc été décidé d'arrêter le traitement.
En novembre 2013, une 2e ligne de QT a été débutée avec de la fotémustine (induction 180 mg/jour 1-8-15, repos pendant 5 semaines puis 100 mg/m2/jour tous les 21 jours) jusqu'à l'obtention des résultats BRAF. En janvier 2014, un scanner a été réalisé montrant une nouvelle progression de la maladie, avec un gros conglomérat mandibulaire, mesurant 8 x 13,4 x 16 cm.
Compte tenu de la progression clinique rapide, du contrôle difficile de la douleur et de la confirmation de la positivité de BRAF, une 3e ligne par vemurafenib a été débutée en janvier 2014 à la dose de 960 mg/12 h/jour, par voie orale, avec des contrôles tous les 28 jours. Après le troisième cycle de traitement, le patient a montré une amélioration clinique très significative (douleur occasionnelle VAS 1-2 et PS 0), sans toxicité III-IV. Un scanner de contrôle a montré une réduction de la taille de la tumeur, avec une réponse partielle de >90% au traitement, avec des contrôles successifs montrant une stabilité de la maladie, avec probablement une infiltration fibrotique dans les niveaux I, II, III et V dans la région cervicale droite, avec une réponse adéquate au traitement. Les évaluations ont été effectuées tous les 28 jours, avec un contrôle radiologique par tomodensitométrie tous les 4 mois.
Les contrôles radiologiques ultérieurs ont montré une réponse complète, avec des changements fibrotiques secondaires, sans aucun signe de récidive ou d'implication métastatique.
Après 14 mois d'ILE, il a présenté une mucosite de grade II et une asthénie de grade II, et la dose a été réduite à 720 mg/12h.
Actuellement, après 52 mois d'ILE, le patient continue d'être traité par vemurafenib, asymptomatique, PS 0, avec une excellente tolérance et sans toxicité III-IV.