Anamnèse
Une femme de 41 ans sans antécédents personnels intéressants et avec des antécédents familiaux de cancer du sein (1 tante maternelle et 1 tante paternelle) a consulté en janvier 2013 pour un lumpome dans le sein droit. Un carcinome mammaire infiltrant de grade 2 cT2N+ multicentrique, luminal de sous-type histologique B/HER-2 négatif lui a été diagnostiqué. Elle a reçu un traitement de chimiothérapie néoadjuvante par docétaxel 100 mg/m2 tous les 21 jours pendant 4 cycles, suivi de fluorouracil 600 mg/m2 + épirubicine 90 mg/m² + cyclophosphamide 600 mg/m² tous les 21 jours pendant 4 cycles. Le traitement s'est terminé en août 2013 avec une bonne tolérance et, en août 2015, une mastectomie et une lymphadénectomie ont été réalisées (ypT1c pN2). Elle a débuté une hormonothérapie en septembre 2013 avec 20 mg de tamoxifène par jour et de la goséréline tous les trimestres.
En août 2014, elle a consulté pour des douleurs osseuses et une IRM de la colonne vertébrale a montré une maladie osseuse métastatique multiple au niveau des vertèbres. Un traitement de première intention de la maladie métastatique a été mis en place avec du létrozole et de l'acide zolédronique. En octobre 2014, une fixation vertébrale a été réalisée de T5 à L3.
En octobre 2015, suite à une dyspnée soudaine, un diagnostic de thromboembolie pulmonaire a été posé. Lors de l'admission, une étude des cytopénies a également été réalisée et une infiltration de la moelle osseuse due à un carcinome a été trouvée dans une biopsie de la moelle osseuse. Elle est sortie de l'hôpital anticoagulée avec de l'énoxaparine de bas poids moléculaire à la dose de 1,5 mg/kg/24 heures (pour un poids de 50 kg, elle a reçu 80 mg d'énoxaparine/24 heures).

Examen physique
Au moment de notre évaluation, elle avait un état de performance de 1 et était eupnéique à l'air ambiant, avec une pâleur cutanéo-muqueuse. Le reste de l'examen physique n'a révélé aucune altération.
Elle a présenté un épisode de rectorragies isolées sans lésions externes.

Examens complémentaires
" Analyses sanguines à l'admission : hémoglobine 10,6 g/dl (12,2-16,1), plaquettes 51 000/mcl (138 000-381 000), leucocytes 5 550/mcl, neutrophiles 2.620/mcl, érythroblastes 9,0 sur 1 000 leucocytes (0,0-1,0), clés 25,0 % (0,0-7,0), métamyélocytes 2,0 % (0,0-1,0), myélocytes 2,0 % (0,0-1,0).
"Test sanguin de contrôle : leucocytes 9,19 x 10e3/mcl, hémoglobine 11,7 g/dl (12,2-16,1), plaquettes 26,0 x 10e3/mcl (138,0-381,0), neutrophiles 5,37 x 10e3/mcl (1,7-7,33), érythroblastes 8,0 pour 100 leucocytes (0,0-1,0), globules rouges 9,0 % (0,0-7,0), métamyélocytes 3,0 % (0,0-1,0). "Br 27,29 : 179 U/ml (0,0-38,6).

Diagnostic
Carcinome mammaire luminal B/HER négatif stade IV en raison d'une atteinte osseuse et d'une infiltration de la moelle osseuse :
"Thrombopénie de grade 3.
"Anémie de grade 1.
Thromboembolie pulmonaire.

Traitement
La patiente nécessite la transfusion d'un pool de plaquettes en raison d'une thrombopénie de 27 000 plaquettes avec saignement actif, et la dose d'énoxaparine est réduite de moitié (40 mg/24 heures). Après explication des risques et bénéfices individualisés, elle consent à commencer une chimiothérapie en novembre 2015 avec du paclitaxel à une dose de 55 mg/m² pour une thrombopénie G3.

Évolution
Au cours des quatre premières perfusions de chimiothérapie, le patient a été surveillé plus étroitement en raison de la pancytopénie. Les complications comprenaient une asthénie de grade 2, une neutropénie de grade 3 (850/mcl) et une anémie de grade 3 (Hb 7,9 g/dl) ainsi qu'une thrombopénie de grade 4 (13 000 plaquettes/mcl) associée à une épistaxis. Il a également présenté un épisode de neutropénie fébrile qui a été traité en ambulatoire.
Comme traitement de soutien, il a nécessité la transfusion de 2 concentrés de globules rouges à deux reprises, du filgrastim 300 et une transfusion de plaquettes pour des épisodes de thrombopénie de grade 4 associés à des saignements.
Après 5 perfusions, une anémie de grade 2 a persisté (Hb 10,3 g/dl) et le nombre de plaquettes et de neutrophiles s'est normalisé. Il a reçu du paclitaxel à une dose de 70 mg/m² et les marqueurs tumoraux ont diminué (Br 27,29 de 70,3 U/ml).
Le traitement s'est poursuivi jusqu'en février à la même dose avec une bonne tolérance, mais lors de l'évaluation par tomodensitométrie, de nouvelles métastases hépatiques sont apparues et un traitement de seconde ligne a été commencé avec de la capécitabine à une dose de 1 000 mg/m²/12h. Il n'y a pas eu de nouveaux épisodes de pancytopénie.
Finalement, après deux cycles de capécitabine, la patiente a présenté une détérioration clinique rapide secondaire à une infiltration hépatique massive et est décédée en mai 2016, 7 mois après le diagnostic d'infiltration de la moelle osseuse.