Anamnèse
La patiente est une femme de 38 ans, sans allergie médicamenteuse et fumeuse active. Pas d'antécédents médicaux intéressants. Mère diagnostiquée d'un cancer du sein à l'âge de 59 ans. En décembre 2015, à la suite d'un auto-examen de routine, la patiente a présenté un nodule rétroaréolaire palpable dans le sein droit, sans signe d'inflammation ou d'infection. Au vu de cette découverte, elle a été adressée au service de gynécologie pour un examen plus approfondi.

Examen physique
Indice de Karnofsky (IK) 100 %. Apyrétique. Hémodynamiquement stable. Au cours de l'examen, on a palpé un nodule roulant rétro-aréolaire de 7 x 5 cm, non douloureux, occupant la quasi-totalité du sein droit sans infiltration de la peau. Il n'y avait pas de ganglions lymphatiques sus-claviculaires ou axillaires palpables. L'auscultation cardio-pulmonaire était normale. Aucune autre donnée d'intérêt dans l'examen physique par appareil.

Tests complémentaires
Au début de l'étude, aucun résultat pathologique n'a été observé et les marqueurs tumoraux étaient négatifs (CEA et CA 125).
Initialement, une ponction à l'aiguille fine guidée par échographie a été réalisée avec une cytologie positive suggérant la présence de cellules tumorales. Par la suite, une biopsie à l'aiguille a été réalisée et une prolifération mésenchymateuse maligne a été trouvée (vimentine positive, AE1/AE3 négative). La radiographie thoracique initiale n'a pas montré de condensation, d'épanchement pleural ou de masse. Finalement, la lésion a été traitée par mastectomie radicale avec élargissement du muscle pectoral.
L'examen histologique de l'échantillon de tumeur de 16 x 12 x 6 cm l'a décrit comme un carcinome métaplasique hétérologue composé d'un carcinome canalaire infiltrant de grade III et de larges zones de sarcome de haut grade avec différenciation de la matrice cartilagineuse et du chondrosarcome (dans plus de 50 % de la tumeur). La composante métaplasique ne présente pas de cellules fusiformes ni de formation osseuse. La composante mésenchymateuse néoplasique des cellules fusiformes est rare et négative pour la desmine et l'actine.
La E-cadhérine, la CK19 et la S100 sont positives, tandis que les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et l'HercepTest sont négatifs. L'indice de prolifération Ki 67 est supérieur à 45 %.
En raison de la taille de la tumeur, du type histologique et de l'agressivité de la lésion, le bilan d'extension a été complété par une tomodensitométrie thoraco-abdominale et une scintigraphie osseuse. Ces examens ont détecté une atteinte pulmonaire bilatérale avec des nodules jusqu'à 14 mm compatibles avec des métastases pulmonaires, sans aucun résultat suggérant des métastases osseuses. Par la suite, la tomographie par émission de positons (PET-CT) a confirmé l'existence d'une maladie métaboliquement active dans les poumons.

Diagnostic
Finalement, on a diagnostiqué chez la patiente un carcinome métaplasique hétérologue du sein de stade IV avec différenciation chondrosarcomatoïde et atteinte pulmonaire bilatérale.

Traitement
Étant donné qu'il s'agit d'une tumeur extrêmement rare et sur la base d'une immunohistochimie mixte, composée d'un carcinome canalaire infiltrant triple négatif et d'un chondrosarcome primaire du sein, un traitement par chimiothérapie a été mis en place, ciblant les deux types histologiques. En mars 2015, elle a commencé un traitement à base de cisplatine 50 mg/m2 et d'adriamycine 60 mg/m2 tous les 21 jours (1). Après 6 cycles, elle a montré une amélioration radiologique avec une diminution des lésions pulmonaires et une normalisation morphométabolique de certains nodules dans le PET-CT scan réalisé en août 2015.

Evolution
Quatre mois après la fin du traitement, en novembre 2015, la patiente a progressé au niveau pulmonaire, avec une augmentation des lésions déjà connues, et au niveau hépatique avec l'apparition d'une nouvelle lésion au niveau du segment IV. Compte tenu de la réponse et de la bonne tolérance à la chimiothérapie précédente, une doxorubicine liposomale à 50 mg/m2 tous les 28 jours a été proposée en seconde ligne de traitement, sans toxicité secondaire notable.
En avril 2016, après quatre cycles, la patiente a commencé à présenter des signes d'instabilité et des céphalées, et a été admise dans notre hôpital. Un scanner crânien réalisé en urgence a révélé deux images nodulaires avec une captation en forme d'anneau, compatibles avec une métastase. L'un était situé dans la région frontale droite et mesurait 3 cm, l'autre dans la région pariétale droite et mesurait 2,5 cm de diamètre, avec des halos hypodenses dus à l'œdème.
Le patient a eu un bon contrôle symptomatique et les symptômes neurologiques ont disparu après un traitement basé sur une corticothérapie à forte dose, une analgésie de premier niveau et une radiothérapie holocrânienne à visée palliative (30 Gy à 3Gy/séance pour 10 fractions).
Après amélioration, une troisième ligne a été envisagée en juin 2016, en débutant la gemcitabine à 1 000 mg/m2 jour 1, jour 8 et jour 15 tous les 28 jours. La patiente a montré une tolérance régulière au schéma thérapeutique, avec une réduction de la dose en raison d'une thrombopénie récurrente lors des premiers tests de contrôle. Après un cycle et une aggravation progressive de l'état général (IK 50%), la patiente a été adressée à l'unité de soins palliatifs et est décédée quelques semaines plus tard.