Anamnèse
Il s'agit d'une femme de 51 ans, immigrée, sans antécédents médicaux intéressants ni habitudes toxiques antérieures. Elle a subi une césarienne à l'âge de 26 ans. Elle ne prend aucun médicament de façon régulière.
Sa symptomatologie oncologique a débuté en novembre 2009 et consiste en une lombalgie à caractère mécanique, qui s'aggrave au mouvement et s'atténue au repos.

Examen physique
ECOG 1. Lors de l'examen physique, elle se plaint de douleurs à la mobilisation de la colonne lombaire.

Examens complémentaires
Au vu de ces symptômes, son médecin traitant a demandé une IRM lombaire qui a révélé des lésions compatibles avec des métastases osseuses au niveau de L3, L4 et L5, cette dernière étant associée à une fracture pathologique. Elle a été admise en médecine interne pour étude. Un scanner a été demandé qui a révélé la présence d'une masse pulmonaire de 45 mm située au niveau parahilaire droit ainsi que des adénopathies hilaires, un épanchement pleural ipsilatéral et de multiples images lytiques au niveau des vertèbres dorsales et lombaires, de l'aile sacrée droite et de la lame iliaque gauche.
Elle a complété l'étude par une prise de sang avec marqueurs tumoraux, une mammographie et une IRM cérébrale, sans que ces examens ne présentent d'altérations pertinentes. Enfin, une bronchoscopie a été réalisée qui a révélé un épaississement de la muqueuse dans le LSD, sur lequel des biopsies ont été réalisées, le résultat histologique étant compatible avec un adénocarcinome.

Diagnostic
Le patient présentait un adénocarcinome pulmonaire T4 N2 M1 (en raison de multiples atteintes osseuses), de stade IV. Une étude de la mutation de l'EGFR a été réalisée et a donné des résultats négatifs, cette mutation étant la seule cible thérapeutique connue à l'époque pour l'adénocarcinome pulmonaire.

Traitement
Après une évaluation globale de la patiente, il a été proposé de commencer une radiothérapie lombaire à visée antalgique, qui a été administrée en décembre 2009, avec une dose totale de 30 Gy.
Par la suite, elle a commencé une chimiothérapie palliative de première ligne dans le cadre de l'essai clinique NEXT, étant randomisée dans le bras cisplatine, gemcitabine et cetuximab, dont elle a reçu 6 cycles, avec une réponse partielle de sa maladie. Elle a poursuivi le traitement d'entretien au cétuximab pendant 42 semaines. Tout au long du traitement, elle a reçu un soutien mensuel avec de l'acide zolédronique (AZ), qu'elle a très bien toléré.

Évolution
En février 2011, il a présenté une progression pulmonaire et ganglionnaire médiastinale, pour laquelle un traitement de seconde ligne par docétaxel-bevacizumab et AZ a été proposé, avec une réponse partielle après 6 cycles et des épisodes isolés d'épistaxis comme toxicité. Par la suite, elle a poursuivi un traitement d'entretien par bevacizumab jusqu'en février 2012, date à laquelle nous avons observé une nouvelle progression au niveau pulmonaire.
Il a commencé une troisième ligne de traitement avec du pemetrexed associé à de l'AZ. Pendant le traitement, la maladie est restée stable et elle avait une excellente qualité de vie qui lui permettait de mener des activités quotidiennes normales, la seule toxicité étant des épisodes isolés de constipation alternant avec de la diarrhée. En avril 2013, alors que la patiente était asymptomatique et que la maladie était stable, le pemetrexed a été arrêté à la demande de la patiente, et elle a continué à recevoir l'AZ tous les mois jusqu'en janvier 2014, date à laquelle elle a montré des signes de progression minime au niveau des poumons et des os. Un retraitement au pemetrexed a été décidé après une période sans progression de 10 mois, avec une réponse pulmonaire partielle et une stabilité de la maladie osseuse après quatre cycles. Elle a poursuivi le même traitement jusqu'en mai 2015, date à laquelle il a été interrompu à la demande de la patiente, en maintenant la réponse partielle obtenue, après avoir reçu un total de 20 cycles.
Compte tenu de l'évolution discordante avec l'adénocarcinome pulmonaire et de la connaissance de nouvelles altérations moléculaires, une nouvelle bronchoscopie a été demandée avec des résultats négatifs pour la biopsie et le brossage à la recherche d'une tumeur maligne. Le patient a été adressé à un autre centre pour une cryobiopsie, dont les résultats histologiques étaient également négatifs. Nous avons proposé à la patiente une biopsie guidée par scanner, qu'elle a refusée.
Nous avons récupéré l'échantillon initial de la biopsie et avons répété la mutation de l'EGFR, qui s'est révélée négative, sans autre matériel disponible pour d'autres mutations. La patiente a également été présentée au Comité des tumeurs osseuses afin d'évaluer la possibilité de réaliser une biopsie osseuse, qui a été rejetée.
En septembre 2015, le patient a présenté une progression osseuse et pulmonaire. Une cryobiopsie a été réalisée à nouveau mais n'a pas pu être achevée en raison d'un saignement abondant pendant la technique. Nous avons demandé l'élargissement de l'utilisation du nivolumab à une dose de 3 mg/kg toutes les deux semaines, qui a débuté en novembre 2015, montrant une progression pulmonaire douteuse après le troisième cycle, décidant de maintenir le traitement. La patiente a poursuivi le nivolumab avec une excellente tolérance, pour finalement être arrêtée en avril 2016, après une progression pulmonaire et osseuse, avec la présence d'une fracture pathologique du fémur gauche, qui a fait l'objet d'une intervention chirurgicale avec mise en place d'une cupule cimentée, après quoi la patiente a eu besoin d'une orthèse pour se déplacer et d'un traitement par opioïdes pour contrôler la douleur osseuse. Une étude histologique des métastases au niveau du fémur a été réalisée, compatible avec un primitif connu, l'étude moléculaire n'étant pas possible. Nous avons à nouveau proposé à la patiente de subir une biopsie pulmonaire guidée par scanner, ce qu'elle a accepté, et l'étude histologique a montré un adénocarcinome pulmonaire, avec des études mutationnelles EGFR, ALK et ROS-1 négatives.
Nous avons décidé de commencer la 5e ligne avec la vinorelbine orale en juin 2016, présentant une hépatotoxicité de grade 2 après le premier cycle qui a forcé une réduction de la dose, avec une amélioration totale ultérieure qui a permis de poursuivre le traitement. Cependant, en août 2016, après quatre cycles, elle a présenté une progression pulmonaire, ganglionnaire médiastinale et musculaire franche.
Nous avons adressé la patiente à un autre centre pour l'évaluation d'un traitement dans le cadre d'un essai clinique, mais elle n'était finalement pas candidate, car elle ne répondait pas aux critères d'inclusion.
Il a été décidé, à ce stade, de demander une étude mutationnelle RAS (NRAS + KRAS) et BRAF dans la dernière biopsie réalisée, dont le résultat a montré l'absence de mutation RAS et une mutation V600 E dans BRAF. Nous avons demandé une double association de dabrafenib et de trametinib en tant que régime d'utilisation extraordinaire, qui a débuté en novembre 2016 après approbation, à une dose de 150 mg de dabrafenib toutes les 12 heures et de 2 mg de trametinib par jour.
Après un mois de traitement, le patient a développé une toxicité hépatique de grade 2, une neutropénie de grade 2 et une pyrexie nécessitant l'arrêt du traitement pendant deux semaines, et a repris le traitement avec une réduction d'une dose. Par la suite, le patient a continué à présenter des épisodes fébriles, et un processus infectieux sous-jacent a été exclu, attribuant la fièvre à un effet indésirable probable du dabrafenib, la dose a donc été réduite d'un niveau et un traitement prophylactique à l'ibuprofène a été instauré. Après résolution de la toxicité, la dose est progressivement augmentée jusqu'aux doses de traitement complètes. Une évaluation a été réalisée trois mois après le traitement, montrant des signes significatifs de réponse des ganglions lymphatiques médiastinaux, pulmonaires et osseux. Elle a poursuivi son traitement, montrant une amélioration de la réponse précédemment obtenue après six mois de traitement, avec une stabilité de la maladie lors de la dernière évaluation en mars 2018, avec une bonne tolérance au traitement, permettant à la patiente de maintenir une excellente qualité de vie avec une activité quotidienne sans limitation.