Anamnèse
Homme de 74 ans, pas d'allergie médicamenteuse connue, maladie vasculaire avec hypertension artérielle et diabète sucré insulinodépendant. Pas d'habitudes toxiques. Suivi en endocrinologie depuis novembre 2016 pour mauvais contrôle du diabète sucré et goitre multinodulaire avec auto-immunité négative.
Antécédents oncologiques : adénocarcinome pulmonaire du lobe inférieur gauche opéré en septembre 2010 par lobectomie du lobe inférieur gauche : pT2N2cM0, stade IB ; en révisions par la Chirurgie Thoracique sans données de récidive. Adénocarcinome de la prostate Gleason 6, cT1cN0M0 et PSA 5,89 ng/ml en octobre 2013 traité par IMRT ; en révision par la radio-oncologie présentant un contrôle clinique et biochimique maintenu.
En janvier 2017, il a présenté un ictère obstructif et une bradypsychie, ce qui a conduit à son admission au service de l'appareil digestif pour des examens complémentaires.

Examen physique
Le patient présentait un état général acceptable. ECOG 2 ; Karnofsky 70%. Conscient et orienté dans l'espace et la personne, désorienté dans le temps. Pâleur cutanéo-muqueuse, teinte ictérique, légèrement déshydraté, bien perfusé. Eupnéique au repos. Lors de l'examen abdominal, il présentait des bruits hydro-aériques positifs normaux, l'abdomen était mou et dépressible avec une légère douleur à la palpation profonde dans l'hypochondre droit. Il n'y avait pas de signes d'irritation péritonéale ou d'ascite. L'auscultation pulmonaire et cardiaque et l'examen des membres inférieurs sont restés sans résultat. A l'examen neurologique, la patiente présente une désorientation temporelle et une bradypsychie, avec bradylalie.

Examens complémentaires
La tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée le 16/01/2017 a montré une dilatation des voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques, avec une obstruction brutale dans la région de la tête pancréatique, où une volumineuse lésion solide de 3,5 x 4 cm est entrée en contact et a envahi la face postérieure de l'antre gastrique prépylorique. Aucune métastase hépatique ou ganglionnaire n'a été observée.
Les marqueurs tumoraux au moment du diagnostic étaient supérieurs à la normale : CEA 1,90 ng/ml (0-5,00 ng/ml) et CA 19-9 183,8 U/ml (< 30 U/ml).
Une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique a été réalisée le 19/01/2017 en raison de l'ictère obstructif, observant une sténose irrégulière dans le tiers inférieur de la voie biliaire commune d'environ 2 cm de longueur, et un stent biliaire a été mis en place. Le résultat de l'anatomie pathologique de la lésion située dans la tête du pancréas a donné des images évoquant un adénocarcinome canalaire.
Compte tenu des symptômes neurologiques de bradypsychie et de détérioration motrice progressive, un scanner du cerveau a été demandé le 19/01/2017, montrant une lésion frontale droite de 2,8 x 3,8 cm, avec un œdème exerçant un effet de masse avec une légère déviation de la ligne médiane et un effacement des sillons, avec une compression partielle du ventricule latéral droit. En outre, une atteinte leptoméningée due à une possible carcinomatose a été observée. Ces résultats ont été confirmés par une IRM cérébrale réalisée le 23/01/2017.

Diagnostic
Homme de 74 ans atteint d'un adénocarcinome pancréatique de stade IV au moment du diagnostic, présentant des métastases cérébrales et une carcinomatose leptoméningée.

Traitement
Le patient a été présenté à la session multidisciplinaire sur les tumeurs de l'appareil digestif le 20/01/2017, où l'origine pulmonaire ou pancréatique probable de la métastase cérébrale a été évaluée, et il a été décidé de réaliser une biopsie cérébrale diagnostique pour confirmer l'origine de la tumeur. Le patient a été opéré par le service de neurochirurgie de LOE cerebral le 1/2/2017 au moyen d'une craniotomie frontotemporale droite : résection en bloc macroscopiquement complète de la même. La pièce peropératoire a confirmé l'adénocarcinome et l'étude anatomopathologique a confirmé l'origine pancréatique étant donné qu'elle présentait une différenciation canalaire.

Evolution
Présenté le 10/02/2017 lors d'une session multidisciplinaire sur les tumeurs du tube digestif, il a été considéré comme candidat à un traitement par radiothérapie holocrânienne et a été adressé à notre service pour l'évaluation d'un traitement systémique. Le patient a reçu un traitement de radiothérapie postopératoire holocrânienne du 6 au 22 mars 2017 avec surdosage au lit tumoral, par IMRT-IGRT, en administrant 32 Gy à l'ensemble du volume et 42 Gy simultanément au lit tumoral, avec une tolérance acceptable au traitement.
Le patient a été évalué dans le service ambulatoire d'oncologie médicale le 17/02/2017, indiquant le début du traitement de chimiothérapie de première ligne avec la gemcitabine en monothérapie, étant donné qu'il avait un ECOG PS 2, principalement en raison de séquelles neurologiques. Le traitement a débuté le 23 février par de la gemcitabine à la dose de 1 000 mg/m2 les jours 1, 8 et 15 tous les 28 jours, avec une tolérance clinique et hématologique acceptable. Après 6 cycles de traitement, une réponse partielle a été observée dans les tests d'imagerie, avec maintien de l'ECOG PS 2.
La première évaluation a été réalisée le 12/5/2017 : tomodensitométrie thoraco-abdominale où il n'y a pas de changements significatifs dans la taille ou l'apparence du néoplasme pancréatique, sauf peut-être une zone minimale d'extension légèrement plus grande qui contacte la grande courbure de l'antre gastrique. L'IRM crânienne a été réalisée le 12/5/2017, où des changements post-chirurgicaux ont été observés avec la persistance d'un œdème vasogénique qui a diminué par rapport à l'étude précédente avec une diminution également de l'effet de masse, sans nouveaux nodules métastatiques cérébraux observés.
La deuxième évaluation a été réalisée le 18/8/2017 et a montré une légère diminution de la taille du néoplasme pancréatique. L'IRM craniocérébrale a été réalisée le 3 août 2017, montrant une amélioration des rehaussements leptoméningés prédominant dans la scissure sylvienne droite par rapport à l'IRM précédente.
Lors du dernier bilan réalisé par le patient le 6/11/2017, il a présenté une détérioration importante de son état général, vivant en régime grabataire, ECOG PS 3. Dernier traitement de chimiothérapie le 20/10/2017. Dans les examens radiologiques demandés pour la réévaluation, il y a une nette progression de la maladie abdominale et cérébrale. Tout traitement autre que simplement symptomatique est exclu, selon le contrôle de son médecin de premier recours et de l'équipe d'aide à domicile des soins palliatifs dans le secteur correspondant.