Anamnèse
Le patient est un homme de 59 ans qui a subi une lobectomie inférieure gauche avec lymphadénectomie médiastinale en 2008 pour un carcinome épidermoïde bien différencié (nodule de 3,5 cm) et une tumeur carcinoïde atypique synchrone (2,5 cm). Une infiltration de tumeur carcinoïde atypique a été observée dans l'un des 19 ganglions lymphatiques isolés. Le patient était suivi par un chirurgien thoracique depuis lors.
En dehors de ces antécédents, le patient a été diagnostiqué comme souffrant d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), suivi par un pneumologue, avec un bon contrôle des symptômes et une seule admission pour une pneumonie en 2011. Il souffre également d'un diabète sucré de type 2 (DM2) avec un bon contrôle de la glycémie avec des antidiabétiques oraux et une dyslipidémie avec des mesures hygiéno-diététiques.
Le patient est resté indemne de maladie jusqu'en 2016. En janvier de cette année-là, lors d'une visite de suivi, il a signalé une douleur dans l'hypochondre droit. Une échographie abdominale a été réalisée et des lésions évocatrices de métastases hépatiques ont été trouvées, et le patient a été admis pour des examens complémentaires.

Examen physique
L'examen physique du patient a révélé une hépatomégalie de deux largeurs de doigt, sans autre signe. Aucun ganglion lymphatique n'était palpable. Le patient avait un statut de performance (PS) de 0 et menait jusqu'alors une vie active et indépendante.

Tests complémentaires
TESTS DIAGNOSTIQUES COMPLÉMENTAIRES
"CT-TAP 02/01/2008. Carcinome épidermoïde dans le segment apical LIG (lobe inférieur gauche), et tumeur carcinoïde partiellement calcifiée dans le segment antérobasal LIG juxtacisural.
" Échographie abdominale 2/01/2016 : multiples lésions solides réparties dans les deux lobes hépatiques avec effet de masse. En première option diagnostique, on propose de multiples métastases hépatiques, probablement de progression avec origine dans une de ses lésions pulmonaires.
" Tomodensitométrie thoraco-abdominale-pelvienne (TC-TAP) 5/01/2016 : une infiltration hépatique prédominant dans le lobe hépatique gauche d'origine métastatique probable est décrite. De façon caractéristique, les métastases hépatiques dues à la TNE montrent un hypercaptant en phase artérielle avec un centre hypodense nécrotique.
" Biopsie hépatique 11/01/2016 : une prolifération épithéliale de lignée neuroendocrine a été observée. Par des techniques d'immunohistochimie, les cellules hépatiques étaient positives pour les marqueurs neuroendocriniens (chromogranine, synaptophysine et CD56) avec un indice de prolifération nucléaire Ki67 inférieur à 2%.
" Octreoscan 20/01/2016 : pas d'accumulation anormale d'activité indiquant l'existence de lésions exprimant les récepteurs de la somatostatine.
EXAMENS A METTRE EN EVIDENCE AU COURS DE L'EVOLUTION
" Echocardiogramme 23/12/2016 : syndrome carcinoïde avec atteinte sévère de la valve tricuspide avec régurgitation sévère et de la valve pulmonaire avec régurgitation modérée.
" CT-TAP 23/06/2017 : progression de la maladie avec des métastases hépatiques étendues touchant le lobe hépatique gauche (LHI) et le segment médian du lobe hépatique droit (LHD).
CT-TAP 08/04/2018 : maladie stable. Après radioembolisation, aucune nouvelle lésion n'a été identifiée et de multiples métastases ont persisté inchangées dans le LHG.

Diagnostic
Les métastases hépatiques dues à une tumeur neuroendocrine carcinoïde pulmonaire sont donc confirmées.

Traitement
Au vu de ces résultats et une fois l'origine neuroendocrine des lésions confirmée par biopsie hépatique, nous avons débuté en février 2017 un traitement par évérolimus à la dose de 10 mg toutes les 24 heures (sur la base de l'essai RADIANT 3). Lors de la visite suivante, le lanréotide 120 mg par voie sous-cutanée tous les 28 jours a été ajouté (sur la base de l'essai CLARINET).

Évolution
Dès le début du traitement, le patient signale des selles diarrhéiques aqueuses explosives dont le nombre augmente pour atteindre 10 selles par jour, sans produits pathologiques apparents. Il n'y a pas de fièvre ni d'autres symptômes infectieux. Les manifestations cliniques ont persisté malgré une augmentation du lanréotide, administré tous les 14 jours, et une réduction de la dose d'évérolimus à 5 mg toutes les 24 heures, de sorte que nous avons finalement décidé d'arrêter ce médicament à la fin du mois de mars. Le patient a été admis à l'hôpital en raison d'une déshydratation et d'une insuffisance rénale aiguë pré-rénale dans ce contexte. Au cours de cette admission, une toxine positive de Clostridium difficile a été détectée dans les selles, de sorte que le traitement a été entamé avec 500 mg de métronidazole par voie orale toutes les 8 heures pendant 10 jours, avec une amélioration clinique évidente. Parallèlement, des tests hormonaux ont été effectués pour exclure un syndrome carcinoïde, toutes les valeurs étant normales à l'exception de la chromogranine sérique : 4 589 ng/ml et de l'acide 5-HIAA (acide 5-hydroxyindoleacétique) dans les urines de 24 heures : 46,0 μg/ml. Nous nous sommes demandé si les symptômes étaient uniquement liés à l'infection ou s'il s'agissait réellement d'un syndrome carcinoïde (étant donné que les altérations hormonales n'étaient pas si frappantes et que le processus infectieux avait été confirmé).
Après son rétablissement et la confirmation de la présence d'une toxine négative dans les selles, nous avons réintroduit en mai un traitement à l'évérolimus à raison de 5 mg toutes les 24 heures. Deux semaines plus tard, lors de sa visite de suivi, le patient a signalé la réapparition de selles liquides : nous avons essayé de gérer cette situation en arrêtant à nouveau l'évérolimus, en augmentant la dose de lanréotide et en suivant un régime astringent avec du lopéramide. Malgré cela, lors de sa visite suivante, il a signalé une diarrhée aqueuse explosive persistante, d'environ 7 à 8 selles par jour, qui l'empêchait même de se reposer la nuit. Dans ces conditions, nous avons commencé à administrer de l'octréotide à courte durée d'action toutes les 8 heures et nous avons demandé une nouvelle analyse de la toxine de Clostridium difficile, qui s'est révélée positive. Comme il s'agissait d'une première récidive de l'infection, nous avons opté pour un retraitement avec 500 mg de métronidazole par voie orale toutes les 8 heures pendant 14 jours, avec une amélioration évidente des symptômes dans les 48 heures qui ont suivi. Compte tenu de la bonne évolution, l'évérolimus et le lanréotide ont été réintroduits, et le patient est resté asymptomatique avec des selles normales lors des visites suivantes. Après trois mois de traitement avec ces deux médicaments, une tomodensitométrie de suivi a été réalisée, montrant une maladie stable.
Cependant, en août, le patient a recommencé à souffrir de diarrhée aqueuse avec plus de 7 selles par jour. Il a également signalé un œdème progressif des membres inférieurs, ainsi qu'une légère dyspnée et une tachycardie régulière, qui ont été bien tolérés. Suspectant un syndrome carcinoïde, elle a été admise en endocrinologie et a commencé un traitement par des analogues de la somatostatine à courte durée d'action (octréotide 50 mcg toutes les 12 heures). Au cours de cette admission, de nouveaux taux de chromogranine A et de 5-HIAA ont été demandés et se sont révélés élevés, confirmant notre suspicion clinique. De plus, en raison des manifestations cliniques d'insuffisance cardiaque, nous avons décidé de demander une échocardiographie qui a révélé : un syndrome carcinoïde avec une atteinte sévère de la valve tricuspide avec une régurgitation sévère et de la valve pulmonaire avec une régurgitation modérée. Avec ce traitement, un contrôle symptomatique adéquat a été obtenu, il a donc été décidé de maintenir les analogues à courte durée d'action et l'évérolimus, et une maladie stable a de nouveau été détectée dans la tomodensitométrie de contrôle à 3 mois (6 mois avec une maladie stable et un bénéfice clinique).
En juin 2017, le patient s'est présenté à notre clinique après 12 mois d'ES, traité par évérolimus à pleine dose. Il a de nouveau signalé l'apparition de symptômes de syndrome carcinoïde, coïncidant avec une nouvelle augmentation des valeurs de 5-HIAA urinaire sur 24 heures : 2 276 mg/dl et un scanner CT-CT de contrôle montrant une progression de la maladie avec de multiples métastases hépatiques affectant le lobe hépatique gauche et le segment médian du lobe hépatique droit.
Les manifestations cliniques persistent malgré des doses d'octréotide de 200 mcg toutes les 12 heures. Ainsi, compte tenu des manifestations cliniques résistantes au traitement médical à forte dose, il a été décidé d'arrêter l'évérolimus et d'opter pour un traitement local par radioembolisation hépatique afin de réduire une partie de la composante d'hyperproduction hormonale. En septembre 2017, la première radioembolisation a été réalisée sans incident. De la prednisone a été prescrite à doses décroissantes en prophylaxie du syndrome post-embolisation. Lors de la première visite de suivi, une diminution du taux de 5-HIAA urinaire sur 24 heures à 623 mg/dl et une stabilité de la maladie au CT-PAI ont été observées. En novembre, une deuxième radio-embolisation a été réalisée, toujours avec une bonne tolérance et une diminution de la production d'hormones. Ce traitement a réussi à maintenir le patient complètement asymptomatique et a permis une diminution progressive de la dose d'octréotide à 100 mcg toutes les 24 heures.
Lors de sa dernière visite de suivi en avril 2018, le patient est resté avec une maladie stable selon les critères RECIST sur l'évaluation CT-CTAP et avec des niveaux de 5-HIAA dans les urines de 24 heures de 315 mg/dl.
Il est actuellement complètement asymptomatique.