Anamnèse
Femme de 54 ans, sans allergies médicamenteuses connues ni antécédents familiaux intéressants. Ses antécédents personnels comprennent un diagnostic de cancer du sein HER2+ en 2002, traité par quadrantectomie et lymphadénectomie, après quoi elle a reçu un traitement adjuvant par radiothérapie et chimiothérapie. Le schéma de chimiothérapie utilisé comprenait du Ttastuzumab conformément au protocole d'un essai clinique réalisé dans un autre centre, de sorte qu'aucun autre détail n'est connu. La patiente a consulté pour une douleur à la hanche gauche qui évoluait depuis des mois, qui augmentait avec la déambulation et qui était réfractaire à l'analgésie de première intention. Elle a nié toute autre manifestation clinique supplémentaire.

Examen physique
État de performance 0. Surface corporelle de 1,59 m2. Aucun ganglion lymphatique n'était palpable aux différents niveaux ganglionnaires. L'examen musculo-squelettique a révélé une douleur à la pression au niveau de la colonne lombaire (L4-L5) et de la hanche gauche ; la mobilité de la hanche était normale ; la mobilité de la colonne vertébrale était limitée par la douleur. Le reste de l'examen était normal.

Examens complémentaires
"Une radiographie du rachis lombaire et une radiographie des hanches ont montré une lésion lytique L4-L5 et une lésion supra-acétabulaire de la hanche gauche, confirmées par l'IRM. Un scanner PET-CT a été réalisé et a suggéré une atteinte métastatique des ganglions lymphatiques, des poumons et des os. Une masse rénale droite d'étiologie douteuse, non hypermétabolique, a également été observée. Les tests de laboratoire ont révélé un taux de Ca 15,3 391 U/mL. Les autres paramètres étaient normaux.
"Sur la base de ces examens complémentaires, une récidive du cancer du sein pour lequel elle avait été traitée des années auparavant a été suspectée, après un intervalle sans progression de 12 ans.
"Pour compléter l'étude, une ponction à l'aiguille fine (FNA) de la lésion la plus accessible a été demandée, qui a finalement été obtenue à partir de la lésion costale gauche (tissu mou) guidée par la tomodensitométrie. En outre, une échocardiographie a été demandée et a montré une fraction d'éjection (FEVG) de 60 %.

Diagnostic
Le résultat anatomopathologique du cylindre obtenu par FNA fait état d'un tissu constitué d'une tumeur se développant en nids et en glandes tapissés par des cellules à gros noyaux et à nucléole proéminent. Ces cellules expriment les récepteurs aux œstrogènes, la CK-19 et le GCDFP 15, tandis que les récepteurs à la progestérone et le CDX 2 sont négatifs. Les résultats histopathologiques sont compatibles avec une infiltration de carcinome mammaire. Le matériel analysé montre une amplification du gène HER2-Neu dans les cellules tumorales. Le résultat est obtenu par le protocole FISH HER2-/Neu (17q12) et cen17, avec un ratio > 2. Cette découverte aura des répercussions en termes d'alternatives thérapeutiques et de pronostic pour notre patiente.

Traitement
La patiente a été examinée dans notre clinique en octobre 2014. En septembre, les données de survie globale de l'étude pivot CLEOPATRA5, un essai clinique de phase III multicentrique, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, évaluant l'efficacité et la sécurité du pertuzumab en association avec le trastuzumab et le docétaxel dans le traitement de première intention du cancer du sein métastatique HER-2+, ont été publiées lors du congrès de la Société européenne d'oncologie médicale (ESMO). Cet essai clinique a inclus des patientes atteintes d'un cancer du sein avancé HER-2+, n'ayant pas reçu de chimiothérapie ou de traitement biologique pour une maladie métastatique, en bonne santé, avec une fonction cardiaque normale, sans métastases cérébrales et au moins 12 mois après un traitement adjuvant. Le schéma utilisé dans le bras expérimental était le suivant : pertuzumab, dose de charge (CD) 840 mg et dose d'entretien (MD) 420 mg, trastuzumab (CD) 8 mg/kg et (MD) 6 mg/kg et au moins 6 cycles de docétaxel (75 mg/m2) en première dose et, en cas de bonne tolérance, augmenté à 100 mg/m2. Notre patiente répondait à tous les critères d'inclusion et à aucun des critères d'exclusion pris en compte pour l'étude, nous avons donc proposé un schéma de traitement selon l'étude CLEOPATRA.

Evolution
Entre le 31 octobre et le 30 décembre, 4 cycles de traitement ont été prescrits, que la patiente a suivis avec une bonne tolérance ; la seule toxicité à noter a été une mucosite de grade 1. Au cours du suivi, des échocardiogrammes de contrôle ont été réalisés en raison d'une éventuelle toxicité liée au traitement, qui n'a pas été affectée. L'évolution du marqueur tumoral CA-15.3 a diminué jusqu'à se normaliser, en accord avec la bonne réponse obtenue lors de la tomodensitométrie de contrôle. Après quatre cycles, un scanner thoraco-abdominal de réévaluation a donc été réalisé avec les résultats suivants : "Bonne évolution radiologique des lésions pulmonaires, avec une diminution significative du nombre et de la taille des nodules visibles dans le scanner précédent. Sur l'image actuelle, le plus gros nodule mesure 16 mm de diamètre maximum. La lésion située au niveau du huitième arc costal gauche présente une diminution de sa taille au détriment de son diamètre transversal et une augmentation diffuse de la densité évoquant une calcification ; des lésions de blast osseux diffus persistent à différents niveaux". Elle décrit également une masse située au pôle supérieur du rein droit mesurant 40 x 40 mm, solide et de densité hétérogène compatible avec une néoplasie rénale primaire sans exclure la présence de métastases, déjà visible au scanner et au PET-CT précédent sans changement de taille significatif.

Compte tenu de cette évolution, le cas est présenté au Comité des tumeurs génito-urinaires pour décider de l'attitude à suivre vis-à-vis de la néoformation rénale. Compte tenu de la situation actuelle, nous avons à nouveau passé en revue la littérature publiée pour présenter des données pronostiques chez notre patient, qui contribueraient à la décision éventuelle du comité. Les résultats de la dernière analyse centrée sur l'évaluation de la survie de l'étude CLEOPATRA présentent des courbes de Kaplan-Meier de la survie globale (OS) d'une séparation précoce entre le bras expérimental et le bras de contrôle qui s'est maintenue au fil du temps. La SG médiane était de 56,5 mois (IC 95 %) pour le groupe pertuzumab (HR=0,68, IC 95 % 0,56-0,84, p<0,001), ce qui représente une amélioration significative du pronostic chez ces patientes.

Finalement, après avoir présenté le cas, le comité interdisciplinaire a décidé de procéder à une néphrectomie droite par laparoscopie. L'opération s'est déroulée sans incident après la prescription du 6ème cycle de chimiothérapie.

Macroscopiquement, la pièce de résection chirurgicale montrait une lésion nodulaire de 4,5 x 3,5 cm, bien définie, de couleur brun clair avec des zones de coloration brun rougeâtre. Le diagnostic était celui d'une métastase d'un carcinome mammaire canalaire sur un carcinome à cellules chromophobes du rein mesurant 4,5 cm, limitée au parenchyme rénal, sans atteinte du tissu adipeux péri-rénal ou des structures mammaires. L'étude immunohistochimique des métastases du carcinome mammaire a révélé 40 % de récepteurs d'œstrogènes et des récepteurs de progestérone négatifs. Ki-67 : 40%, GCDFP15 : positif ; mammaglobine : positif ; montre une amplification du gène HER-2 par FISH. L'immuno-histochimie est compatible avec la tumeur mammaire primaire.

Le patient poursuit son traitement oncologique actif avec le même schéma thérapeutique étant donné la bonne tolérance et la réponse partielle de la maladie selon les critères RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors), ayant terminé 8 cycles à ce jour.
