Anamnèse
Une femme de 73 ans a consulté le service d'oncologie médicale en janvier 2015 en raison d'une toux, d'une dyspnée et d'une perte de poids depuis 4 mois. Il n'y avait pas d'expectoration ni d'épisodes d'hémoptysie. Pas de douleur thoracique, de diaphorèse ou de sémiologie infectieuse associée.
Antécédents personnels : hyperthyroïdie subclinique et insuffisance veineuse périphérique. Elle nie avoir des habitudes toxiques. Pas d'antécédents familiaux intéressants. Suivi en pneumologie depuis 2009 pour un nodule pulmonaire dans le lobe supérieur droit jusqu'en 2011, date à laquelle elle est sortie de l'hôpital en raison de la stabilité radiologique.

Examen physique
Pas de résultats significatifs.

Tests complémentaires
"Bilan sanguin : hémogramme, coagulation et biochimie avec ions, fonction hépatique et rénale normaux.
"CT scan thorax-abdomen-pelvis : masse LSD mesurant 65 x 41 mm limitée par une fissure englobant les vaisseaux segmentaires. Adénopathies en fenêtre aorto-pulmonaire et sous-carinaire. Épanchement pleural droit. Dissémination micronodulaire pulmonaire bilatérale. Métastases osseuses multiples : T5-T7-T8-T10, sacrum, iliaque gauche.
"Fibrobronchoscopie : bombement de la paroi de la bronche moyenne droite.
"Cytologie pulmonaire : cellules atypiques évoquant une tumeur maligne, très probablement un adénocarcinome. EGFR muté, ALK et ROS1 négatifs.
"Biopsie liquide : détection d'une fraction mutante de l'EGFR (Del19).

Diagnostic
Adénocarcinome pulmonaire stade IV (cT3cN2cM1) EGFR muté Del19.

Traitement
Compte tenu du diagnostic d'adénocarcinome pulmonaire avancé avec mutation de l'EGFR (Del19), un traitement de première intention par l'inhibiteur de tyrosine kinase erlotinib 150 mg/jour a été débuté en avril 2015.
Coïncidant avec le début du traitement, la surveillance de la fraction mutante de l'EGFR présente dans le sang périphérique a été entamée par biopsie liquide.

Évolution
En juin 2015, après 3 mois de traitement, le patient a présenté une réponse partielle avec une diminution de la masse pulmonaire et des adénopathies médiastinales, avec disparition du clone tumoral Del19 muté EGFR dans le sang périphérique.
Le patient a présenté une bonne tolérance au traitement par erlotinib dès le début ; seul un ajustement de la dose (de 150 mg/24 heures à 100 mg/24 heures) a été nécessaire en raison d'une diarrhée de grade 2 après 10 mois de traitement.
Après 12 mois de traitement sans incident, en juin 2016, une progression de la maladie pulmonaire a été observée lors d'un scanner de réévaluation. Dans le sang périphérique, après un an de clones EGFR Del19 négatifs, la présence de clones EGFR T790M a été détectée avec une croissance exponentielle. Cependant, étant donné que la patiente restait asymptomatique et tolérait bien l'erlotinib, il a été décidé de poursuivre le traitement jusqu'à une progression franche de la maladie sur le plan clinique et radiologique.
Cette progression a été observée en août 2016 au niveau pulmonaire, ganglionnaire et osseux, avec l'apparition d'une nouvelle lésion au niveau de la calotte ; en plus d'une aggravation clinique avec une augmentation de la dyspnée de base et un mauvais contrôle de la douleur.
Compte tenu de la progression clinique et radiologique avec échec de l'erlotinib, il a été décidé de procéder à une biopsie de la lésion au niveau de la calotte, qui a confirmé le diagnostic d'adénocarcinome pulmonaire avec présence d'une mutation de résistance de l'EGFR en T790M. Cette mutation de résistance a été confirmée dans le sang périphérique avec une augmentation des clones déjà existants.
Après administration d'une radiothérapie antalgique, une nouvelle ligne de traitement par osimertinib à 80 mg/jour a été débutée en octobre 2016.
Après 3 mois de traitement, en janvier 2017, elle a présenté une nette amélioration clinique et radiologique, avec une réponse pulmonaire partielle et une maladie osseuse stable ; ainsi qu'une disparition des clones EGFR T790M dans le sang périphérique.
La maladie est restée stable lors des réévaluations ultérieures en mars et juin 2017. Cependant, face à une détérioration clinique évoluant rapidement, la réévaluation a été avancée en août 2017, où la progression clinique était corrélée à une progression de la maladie à plusieurs niveaux et à l'apparition de nouvelles lésions hépatiques.
Dans le sang périphérique, on a de nouveau constaté une augmentation nette et significative des clones EGFR Del19, les clones EGFR T790M restant négatifs. Ces résultats ont été confirmés dans le rapport de séquençage de masse à l'aide de Guardant360® réalisé en septembre 2017.
Compte tenu de la progression de la maladie à deux lignes de traitement, dans l'attente de l'inclusion dans un essai clinique de troisième ligne, la patiente a présenté une détérioration clinique sévère et rapidement évolutive, avec un ECOG PS 3 ; un traitement symptomatique exclusif a donc été initié.
Finalement, le patient est décédé en novembre 2017 après 2 ans et 6 mois de survie globale.