Anamnèse
Le patient était un homme de 79 ans avec une réaction médicamenteuse allergique connue aux bêta-lactamines et à l'oxaliplatine, qui a consulté le service des urgences en août 2017 en raison d'une morsure de chat sur le membre inférieur droit, notant un exsudat séreux dans la plaie, ainsi qu'une sensation de dystrophie avec des frissons et une fièvre de 39 ºC mesurée à domicile.
Lors de l'anamnèse, elle a signalé une douleur pleurétique dans le champ gauche, une dyspnée, une expectoration et une augmentation de l'œdème dans les membres inférieurs.
Les antécédents oncologiques ont commencé en septembre 2011, lorsque le patient a été diagnostiqué avec un adénocarcinome mucineux mixte RAS natif du côlon, avec invasion vasculaire, initialement au stade T3N0M0 et traité par chirurgie. En janvier 2012, on lui a diagnostiqué une récidive hépatique, il a donc commencé une chimiothérapie par FOLFOX (leucovorine calcique, fluorouracile et oxaliplatine) + bevacizumab, obtenant une réponse partielle et recevant un total de 33 cycles jusqu'en décembre 2013, après quoi trois segments hépatiques gauches ont été réséqués en raison de la présence de métastases. Il a ensuite reçu un traitement à base de
5-FU (5-fluorouracile) + bevacizumab x 8 cycles. Une tomodensitométrie (TDM) réalisée en octobre 2014 a montré une progression avec l'apparition de nodules pulmonaires bilatéraux, évocateurs d'une atteinte métastatique. Un traitement a été débuté avec FOLFIRI (leucovorine calcium, fluorouracile et chlorhydrate d'irinotécan) + panitumumab, recevant un total de 5 cycles, avec une tolérance régulière, de sorte qu'il a été décidé de poursuivre avec le panitumumab en monothérapie, traitement qui a été maintenu jusqu'en juillet 2016, lorsque, en raison d'une nouvelle progression pulmonaire, il a été décidé de commencer une nouvelle ligne de traitement avec le regorafenib, recevant 6 cycles. Lors de la dernière tomodensitométrie, en février 2017, des nodules pulmonaires persistaient, principalement dans l'hémithorax gauche avec des zones de cavitation. Au moment de la consultation aux urgences, le traitement par chimiothérapie avait été suspendu quatre mois plus tôt (avril 2017), avec 3 admissions depuis pour une infection respiratoire traitée par pipéracilline-tazobactam, lévofloxacine et méropénem.
Après évaluation par l'équipe d'aide au maintien à domicile (ESAD) d'une progression malgré le traitement et d'une aggravation du statut de performance (PS), le repos thérapeutique avait été décidé.

Examen physique
L'examen physique révèle un œdème périmalléolaire bilatéral sur les membres inférieurs avec fovéa et plaies ponctuées sur la face dorsale du tiers distal du MID, qui est chaud, légèrement érythémateux, avec exsudat séreux à la pression. Des adénopathies inguinales bilatérales de moins de 1 cm, de consistance élastique, froides, non adhérentes aux plans profonds, sont palpées. Il n'y a pas d'autres observations significatives, à l'exception d'une hépatomégalie de 2 largeurs de doigt au niveau du lobe hépatique gauche. Lors de l'auscultation cardio-pulmonaire, on observe des bruits cardiaques rythmiques, pas de souffle ; et un souffle vésiculaire préservé sans bruit additionnel.

Examens complémentaires
Les analyses sanguines ont révélé une leucocytose (18,20 10 E3/mcl), avec 83 % de neutrophiles, et une CRP de 11,0 mg/dl ; aucune altération significative des autres paramètres. Une radiographie du thorax a été effectuée, sans changement évident par rapport aux précédentes. Au scanner thoracique, au niveau du parenchyme pulmonaire, on observe des opacités de morphologie nodulaire, largement cavitaires, localisées dans le lobe supérieur gauche, tandis que le reste des opacités déjà connues montre une croissance progressive. En outre, de nombreuses opacités sont également observées dans les deux bases pulmonaires. Au vu de ces résultats, et compte tenu de l'évolution radiologique, un diagnostic d'infection par des mycobactéries atypiques a été suggéré comme diagnostic possible. Une étude microbiologique a été demandée, mettant en évidence un QuantiFERON® TB positif, ainsi qu'une incubation dans 3 sputa de 50 BAAR/champ, sans mutation à la rifampicine.

Le diagnostic
Au vu des résultats de l'étude microbiologique, un diagnostic d'infection respiratoire a été posé, avec un diagnostic final de tuberculose pulmonaire bacillaire.

Traitement
Sur la base des recommandations actuelles pour le traitement de la tuberculose à Mycobacterium tuberculosis sensible à la rifampicine, un traitement antibiotique à base de chlorhydrate d'éthambutol, d'isoniazide, de pyrazinamide et de rifampicine est mis en place et doit être maintenu pendant au moins 6 mois.

Évolution
En revoyant les images avec le service de radiologie de 2014 à aujourd'hui, étant donné l'évolution des nodules et infiltrats pulmonaires, et le diagnostic de tuberculose, la nature des lésions pulmonaires n'est pas clairement définie. Étant donné que la patiente présente un processus infectieux actif, aucun traitement oncologique n'est actuellement envisagé jusqu'à ce qu'il soit résolu. Il convient de noter que, lors du dernier examen en consultation d'oncologie médicale (février 2018), le patient a fait état d'une amélioration de son état général, sans symptômes de dyspnée, de fièvre, de toux ou d'expectoration. Il continue de recevoir un traitement antibiotique contre la tuberculose. Le scanner réalisé en novembre 2017 a montré une amélioration de la lésion cavitaire du LSG, par rapport à l'étude précédente, sans signe de récidive.