Anamnèse
Un homme de 33 ans, sans allergie médicamenteuse connue, sans consommation de médicaments connue et sans antécédents pathologiques ou familiaux intéressants ; en janvier 2015, il a consulté le service des urgences pour un mois de symptômes respiratoires qui ne s'étaient pas améliorés malgré un traitement symptomatique. Le patient a déclaré avoir commencé par une toux sèche et une douleur thoracique pleurétique. Il a consulté son médecin généraliste, qui a diagnostiqué une infection des voies respiratoires supérieures, indiquant un traitement symptomatique ambulatoire. Malgré le traitement, l'état du patient ne s'est pas amélioré et une dyspnée progressive est venue s'ajouter à ses symptômes. Étant donné que son état ne s'améliorait pas malgré les consultations avec son médecin généraliste et le traitement indiqué, il a décidé de consulter le service des urgences.

Examen physique
Sain et sauf. Normotendu. Saturation en oxygène de 100 % (basale). Aspect général : conscient et orienté. Non hydraté. Peau pâle. Auscultation cardiaque : tonalités rythmiques, pas de souffle ni de bruit de frottement. Auscultation pulmonaire : souffle vésiculaire conservé. Examen abdominal : péristaltisme présent ; abdomen souple et dépressible, non douloureux à la palpation ; pas de masse ni d'organomégalie. Examen neurologique : pupilles isochoriques et normoréactives ; nerfs crâniens préservés. Force et sensibilité préservées dans toutes les extrémités. Coordination et démarche sans altération. Membres inférieurs : pas d'œdème tibiomalléolaire ni de signes de thrombose veineuse profonde.

Examens complémentaires
"Une radiographie du thorax a montré une augmentation de la densité au niveau du péricarde droit, compatible avec une masse tumorale.
"Un scanner thoraco-abdominal a été réalisé, confirmant l'existence de cette masse médiastinale, en plus d'un épanchement péricardique et pleural bilatéral et d'implants pleuraux et pulmonaires.
"Une péricardiocentèse évacuatrice a été effectuée et la masse a été biopsiée pour obtenir un diagnostic définitif de lymphome médiastinal diffus à grandes cellules B CD20+ (LBDCG CD20+) avec masse volumineuse, IPI (International Prognosis Index) 1, stade IV avec implants pleuraux et pulmonaires.

Diagnostic
Le DLBCL est le lymphome le plus fréquent, représentant 25 % des cas de lymphome non hodgkinien (LNH) dans les pays avancés, avec une incidence en Europe de 4,92 cas pour 100 000 habitants par an.

Elle touche principalement les hommes, son incidence augmente avec l'âge et il n'y a pas de preuve d'une agrégation familiale. Elle est dérivée de cellules B matures et sa pathogénie est complexe et comprend à la fois des anomalies génétiques et des altérations moléculaires. Elle se présente généralement sous la forme d'une masse symptomatique à croissance rapide ou de ganglions lymphatiques hypertrophiés dans le cou ou l'abdomen. Des symptômes systémiques "B" (fièvre, perte de poids et sueurs nocturnes) sont associés chez 30 % des patients et une élévation de la lactate déshydrogénase (LDH) est évidente chez environ 50 % d'entre eux. Environ 60 % des patients sont généralement diagnostiqués à un stade avancé (stade III ou IV), tandis que les 40 % restants ont une maladie plus localisée (stades I et II) et que 30 % ont une atteinte de la moelle osseuse. Pour confirmer le diagnostic, une biopsie et une analyse morphologique et immunohistologique sont indispensables, car les cellules B expriment généralement des antigènes caractéristiques sur leur membrane (CD19, CD20, CD22, CD79a), parmi lesquels le CD20 est particulièrement important pour son rôle dans le traitement et le pronostic. Une fois le diagnostic établi, et avant de commencer le traitement, il faut compléter le bilan d'extension et évaluer l'état général du patient. Une analyse sanguine complète, une biopsie de la moelle osseuse, une échocardiographie et une tomodensitométrie thoraco-abdominale doivent être effectuées.

Dans le cas de notre patient, l'étude s'est terminée sans aucun résultat significatif, c'est-à-dire que le test sanguin a montré une LDH élevée et que la biopsie de la moelle osseuse s'est révélée négative. Dans ce cas, une échocardiographie avait déjà été réalisée au moment du diagnostic en raison de l'épanchement du patient et un scanner thoraco-abdominal avait également été effectué. Compte tenu des résultats de tous les tests, nous étions confrontés à un DLBCL CD20+ à un stade avancé, car le patient présentait une atteinte pulmonaire et un IPI de 2 (risque intermédiaire). L'IPI est un indice qui calcule le pronostic en fonction de l'âge, des LDH, de l'ECOG, de la stadification Ann-Arbor et de l'atteinte extranodale.

Traitement
Le traitement initial dépend de l'étendue de la maladie, c'est-à-dire de la stadification. À un stade limité (Ann Arbor I ou II), le traitement consiste en une combinaison de trois cycles de chimiothérapie, d'anticorps monoclonal anti-CD-20, de rituximab et de radiothérapie. En revanche, dans les stades avancés (III ou IV), il est basé sur la chimiothérapie et le rituximab. Dans le cas de cette patiente, il s'agit de la deuxième situation, et la chimiothérapie et le rituximab ont donc été mis en place. La chimiothérapie de première intention est la combinaison de cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone, connue sous le nom de CHOP, car la survie sans maladie est de 35 à 45 % à 4 ans. Toutefois, cette survie s'est améliorée avec l'ajout du rituximab. Trois études randomisées menées chez des patients de plus de 65 ans atteints de DLBCL avancé et comparant le CHOP au CHOP-R (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone et rituximab) ont montré que le CHOP augmentait significativement la survie à trois ans (70 % contre 57 %), à cinq ans (58 % contre 45 %) et à dix ans (44 % contre 28 %), sans différence sur le plan de la toxicité. Dans l'essai international Mab Thera (MInT), 824 patients de moins de 60 ans atteints d'un LBDCG ou d'une masse volumineuse de stade III ou IV ont été randomisés pour recevoir un traitement de six cycles de CHOP ou de CHOP-R tous les 21 jours. Après un suivi de 34 mois, on a constaté une amélioration statistiquement significative de la survie sans récidive à 3 ans (79 % contre 59 %) et de la survie globale (93 % contre 84 %) en faveur du schéma CHOP-R. Cet avantage s'est également maintenu à 6 ans. Cet avantage s'est également maintenu à 6 ans. Par conséquent, le traitement recommandé pour les patients atteints de LBDCG, quel que soit leur âge, est la chimiothérapie par CHOP associée au rituximab tous les 21 jours (CHOP-R 21), et c'est le traitement que notre patiente a commencé.

Evolution
Lors de l'administration du rituximab au cours du premier cycle, un effet indésirable cutané a coïncidé avec l'augmentation du débit de perfusion. Le patient a bien toléré l'administration à 100 ml/h, mais l'augmentation à 150 ml/h n'a pas été tolérée. Le débit a été à nouveau réduit et il a été traité avec des antihistaminiques, qui ont également été laissés en prémédication pour les cycles suivants. Au cours du troisième cycle, la réaction s'est répétée, mais à un taux plus faible, et le médicament a dû être retiré.

Compte tenu de l'importance du rituximab en termes de survie et de l'état général du patient, il a été jugé approprié de chercher une alternative pour administrer le médicament. Le cas a été discuté avec le service d'allergologie, des tests cutanés ont été effectués et se sont révélés positifs, et il a été décidé d'administrer le rituximab au cours des cycles suivants, après désensibilisation et aux soins intensifs. Le rituximab a été administré de cette manière, à des vitesses très lentes et sous surveillance, avec une bonne tolérance et seulement de légères réactions urticariformes, qui ont été traitées et inversées. Le patient a maintenant terminé le cinquième cycle de traitement et attend le sixième. Après le cinquième cycle, et avant l'administration du sixième, un scanner PET-CT a été effectué pour évaluer la réponse au traitement, montrant une réponse partielle, il continuera donc avec le schéma de traitement CHOP-R, dont le sixième cycle sera administré sous peu.