Anamnèse
La patiente est une femme de 63 ans qui a des antécédents d'hypercholestérolémie sans traitement pharmacologique, de stéatose hépatique et d'hystérectomie pour endométriose à l'âge de 39 ans. Elle a travaillé dans une boulangerie, comme aide ménagère et comme vendeuse dans un kiosque jusqu'à il y a 3 ans. Il n'y a pas d'antécédents de maladie néoplasique dans la famille.
En janvier 2015, elle a consulté son médecin traitant pour une tumeur dans la région inguinale gauche, de croissance progressive, dure, sans douleur associée, bien qu'elle ait signalé une gêne dans la région lombaire gauche. Elle a été adressée au service ambulatoire de chirurgie générale pour étudier la lésion, où, après avoir réalisé une échographie et un scanner abdominal, une tumeur de type desmoïde a été suspectée. Elle a été opérée le 29/06/2015 par excision, et la période postopératoire s'est déroulée sans incident. Par la suite, elle a été orientée vers l'oncologie médicale.
À son arrivée à notre cabinet le 20/08/2015, elle signale qu'elle se sent bien, sans incident dans la zone de la plaie chirurgicale et, lors d'un examen plus approfondi, elle mentionne une lésion cutanée présente depuis des années, attribuée à une allergie, et qui est prurigineuse. Il nie tout autre symptôme pertinent par l'appareil et les systèmes.

L'examen physique
L'examen a révélé un bon état général, avec une tension artérielle à 0. Il n'y avait pas de lésions cutanées mélaniques notables, bien qu'une lésion amélanique, indurée avec des pointillés hémorragiques ait été palpée dans la région supramalléolaire gauche. L'auscultation et la palpation abdominale étaient sans particularité. La cicatrice de la fosse iliaque gauche ne présente aucune lésion.

Tests complémentaires
Sur le plan analytique, aucune altération pertinente n'a été observée, à l'exception de l'hypercholestérolémie déjà connue.
Avant l'intervention chirurgicale, une échographie et un scanner abdominal ont été réalisés, qui ont montré une tumeur ovoïde solide dans le pli inguinal, avec des bords bien définis (5 x 4 x 5 cm), une localisation superficielle sous le tissu cellulaire sous-cutané, de densité hétérogène, avec des zones de moindre densité dans la partie antérieure ; aucune adénopathie intra-abdominale ou rétropéritonéale de taille significative ni aucune lésion à d'autres niveaux n'ont été observées.
L'anatomie pathologique de la tumeur excisée est rapportée comme une tumeur maligne de la gaine du nerf périphérique, épithélioïde, OMS G-3 ; les cellules sont moyennes et petites, épithélioïdes, peu différenciées, avec des noyaux actifs, des mitoses abondantes et un Ki67 de 60 %. L'immunohistochimie montre une positivité marquée pour la vimentine et la S100, ainsi qu'une positivité dans certaines cellules isolées pour le HMB45 et le mélanome A. Elles montrent également une activité focale de la synaptophysine, de l'EMA, du WT-1 cytoplasmique et du CD99. Les marqueurs de cytokératine (CKAE1-3, CK7, CK19 et CK20), pulmonaires (TTF1), vasculaires (CD34), neuroendocriniens (chromogranine et inhibine) et musculaires (actine) sont négatifs. En guise d'évaluation finale du rapport, on remarque que le diagnostic est établi sur la base de la morphologie et de l'immunophénotype, qui sont similaires à une métastase de mélanome, et qu'il est recommandé de rechercher la présence d'un tel néoplasme.
Sur la base de ces résultats, il a été décidé de terminer l'étude d'extension et d'envoyer la patiente en dermatologie, qui a exclu la présence d'une tumeur maligne. Un PET-CT a été réalisé, montrant des changements post-traitement dans l'aine gauche, sans signe de récidive locale ou de maladie à distance, et une IRM a montré un épaississement des tissus mous mesurant 4,5 x 8,5 x 1,5 cm de diamètre avec des contours spiculés, suggérant une récidive locale. Une analyse de la mutation BRAF a été demandée et s'est révélée positive dans l'exon 15, entraînant un changement d'acide aminé en position V600.

Diagnostic
Tumeur épithélioïde maligne de grade 3 de la gaine du nerf périphérique dans la région inguinale gauche, bien que la possibilité d'un mélanome métastatique ne soit pas exclue.

Traitement
Compte tenu de la complexité du cas, il a été décidé de le traiter comme un sarcome des tissus mous, en prescrivant une chimiothérapie néoadjuvante avec trois cycles d'ifosfamide-épirubicine (en effectuant une prophylaxie de la neutropénie avec du G-CSF pégylé), suivie d'une chirurgie radicale. La patiente a commencé le QT le 26/10/2015, terminant le troisième cycle le 18/12/2015. Entre le premier et le deuxième cycle, une fièvre avec neutropénie de grade 4 a été observée malgré le G-CSF pégylé, qui a été résolue par une antibiothérapie à large spectre en une seule admission. Les examens d'imagerie de contrôle ont montré une réponse partielle plus importante après le traitement, et le 15/01/2016 l'exploration chirurgicale définitive a été réalisée. L'anatomopathologie a analysé le bloc cutané excisé, excluant la présence d'une tumeur maligne. Enfin, pour consolider le traitement, 33 séances de radiothérapie adjuvante ont été programmées sur le lit chirurgical (totalisant 66 Gy), qui ont débuté le 16/08/2016 et se sont terminées le 29/09/2016, la radiodermite de grade 2 à l'aine étant l'effet indésirable le plus notable. Jusqu'en décembre 2016, les évaluations successives n'ont montré aucune maladie active.

Évolution
En janvier 2017, le patient a consulté sans rendez-vous en raison de l'apparition d'une tumeur dans la région de la fesse gauche, à côté des zones de radiodermite, et avec un rapport d'une biopsie de la lésion réalisée dans une clinique privée indiquant une métastase cutanée peu différenciée, compatible avec une métastase de mélanome malin. Une nouvelle analyse sanguine a été effectuée, qui n'a révélé aucune altération pertinente de l'hémogramme et de la biochimie, et les taux de LDH et de S-100 étaient dans les limites de la normale.
Un nouveau PET-CT a été demandé, montrant une masse hétérogène intra-axiale dans la topographie frontale droite mesurant 4 x 4,8 x 3,8 cm avec un métabolisme accru, et une seconde lésion mesurant 1,9 x 1,4 x 1,5 cm dans le thalamus et le caudé droits. Ces lésions conditionnaient une hernie sous-falcine et un déplacement sur la ligne médiane. En outre, une augmentation du métabolisme est également signalée dans le tissu cellulaire sous-cutané dans plusieurs régions (colonne cervicale, cuisse antérolatérale, épaule droite et région interglutéale). Une IRM ultérieure confirme que les lésions cérébrales évoquent des métastases, en plus d'un œdème important. Interrogée en détail sur les manifestations cliniques possibles, la famille a reconnu que le patient avait récemment été noté comme étant bradypsychique.
Au vu des résultats des examens complémentaires, 16 mg de dexaméthasone IV ont été administrés lors de la visite en dose de charge, et 8 mg de dexaméthasone toutes les 8 heures par voie orale. L'admission a été programmée le 15/02/2017 pour évaluation de la RT holocrânienne palliative, et réétude du néoplasme et de son évolution. La patiente a reçu 5 séances de 400 mCGy, avec comme effets indésirables une alopécie et une mucosite progressives. À ce stade, bien que les résultats histologiques soient indiscernables entre le mélanome et le TMVNP, l'histoire naturelle de la maladie suggère le premier, il a donc été décidé de demander un traitement pour bloquer BRAF et MEK avec dabrafenib-trametinib (qui a été reporté à la fin de la RT holocrânienne pour éviter une toxicité cutanée synergique). Le 22/02/2017, les séances ont été terminées, une diminution progressive de la dexaméthasone jusqu'à son arrêt, et la patiente a été programmée le 22/03/2017 pour débuter les nouveaux médicaments : dabrafenib à la dose de 150 mg toutes les 12 heures et trametinib à la dose de 2 mg par jour.
Après avoir débuté le traitement combiné, la patiente a consulté sans rendez-vous le 09/05/2017 pour une fièvre, des lésions cutanées érythémateuses, non prurigineuses et des œdèmes des membres inférieurs présents depuis 7 jours. Le traitement a été temporairement suspendu et le patient s'est vu prescrire du furosémide 40 mg par jour, du paracétamol 1 g toutes les 8 heures et de la prednisone 15 mg par jour pendant 5 jours, avec une amélioration des symptômes. Le 29/05/2017, le traitement a été repris aux mêmes doses et le suivi s'est poursuivi. Lors d'un bilan le 10/07/2017, le PET-CT a montré que les lésions cérébrales étaient hypométaboliques et que la seule captation était de petits nodules dans le tissu cellulaire sous-cutané des membres inférieurs. L'IRM cérébrale a confirmé que les lésions dans les régions frontale et caudale avaient diminué de taille pour atteindre respectivement 2,11 x 1,6 x 1,6 x 2 cm et 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,8 cm.
Par la suite, lors du suivi, seuls des épisodes auto-limités de toxicité cutanée sont notés. Au 11/04/2018, dans la dernière IRM cérébrale, la lésion frontale droite a diminué à 8,4 x 7,8 x 13,9 mm, et à la TEP-TDM, il n'y a pas de captation claire d'une quelconque lésion.
