Anamnèse
Notre patient est un homme de 70 ans, ex-fumeur avec une consommation cumulée de 40 paquets-années et des antécédents de BPCO et de cardiopathie ischémique chronique. En mai 2013, il s'est rendu aux urgences après avoir ingéré accidentellement de l'eau de Javel. Une radiographie du thorax a révélé la présence d'un nodule dans le lobe inférieur gauche du poumon. En septembre de la même année, une lobectomie inférieure gauche a été réalisée avec une lymphadénectomie de l'hiliomédiastin, avec pour résultat anatomopathologique un adénocarcinome pulmonaire pT2a (3,2 cm) pN0 (0/5) cM0 (stade IB).
Par la suite, un suivi a été mis en place dans le service ambulatoire d'oncologie.
Suite à une aphasie sensorielle en avril 2015, une seule métastase occipitale gauche a été détectée. Les examens complémentaires réalisés n'ayant pas révélé de maladie à d'autres niveaux, une exérèse macroscopiquement complète de la lésion occipitale a été réalisée en mai de la même année, ce qui était compatible avec une métastase du primitif connu. Une étude moléculaire de l'EGFR, de l'ALK et de ROS-1 a été demandée, et les mutations de ces gènes dans le tissu tumoral de notre patient étaient négatives. Une radiothérapie holocrânienne a ensuite été administrée entre juin et juillet 2015.
Lors de la visite suivante, la patiente a rapporté une douleur intense au niveau de la hanche droite, nous avons donc demandé un PET-CT scan qui a montré des lésions avec des caractéristiques métaboliques malignes au niveau du hile pulmonaire gauche et de multiples lésions osseuses. Une radiothérapie analgésique palliative a été administrée à la lésion de la hanche droite et, par la suite, une chimiothérapie de première ligne a été entamée selon le schéma carboplatine (AUC 5) + pemetrexed 500 mg/m2 avec un traitement antirésorptif par le denosumab.
Il a bénéficié de 6 cycles de traitement, du 28/08/2015 au 16/12/2015. Une réponse partielle a été obtenue après le troisième cycle de traitement, et une maladie stable après le sixième. Le pemetrexed d'entretien a été prescrit du 13/01/2016 au 23/02/2016.
Lors de la tomodensitométrie (TDM) de réévaluation en mars 2016, il a été constaté une progression au niveau pulmonaire. Une deuxième ligne de traitement par docétaxel 75 mg/m2 + nintedanib 200 mg a été proposée. Le premier cycle a été administré le 05/04/2016, puis le nintedanib a été arrêté en raison d'une légère hémoptysie. Elle a poursuivi 6 cycles supplémentaires avec le docétaxel en monothérapie jusqu'en août 2016, date à laquelle le traitement a été interrompu en raison de l'apparition d'une onycholyse et d'une paronychie de grade 3.
En janvier 2017, une progression ganglionnaire et surrénalienne est devenue évidente. Nous avons envisagé de proposer à notre patiente une immunothérapie en troisième intention, et avons donc demandé la détermination de PD-L1. Le pourcentage de cellules tumorales colorées était de 80 % et le PD-L1 était positif à plus de 50 %. Sur la base des résultats de l'étude Keynote 010, nous avons proposé un traitement par pembrolizumab 2 mg/kg. Quatre cycles ont été administrés du 22/02/2017 au 26/04/2017. Après le troisième cycle, une réponse partielle a été obtenue et la toxicité était alors nulle.
Après le quatrième cycle, le patient a consulté en oncologie en raison de douleurs abdominales diffuses prédominant dans l'hypogastre associées à une diarrhée d'une dizaine de jours d'évolution, ne s'améliorant pas malgré la prise de lopéramide et d'une analgésie de première intention. Il a rapporté 10 à 15 selles par jour, de consistance liquide et avec des débris hématiques.

Examen physique
L'abdomen était mou et dépressible, douloureux à la palpation dans l'hypogastre, sans signe d'irritation péritonéale ni d'augmentation du péristaltisme. Le reste de l'examen physique était normal.

Tests complémentaires
Sur le plan analytique, les réactifs de phase aiguë, les leucocytes, les ions, le pH, la fonction rénale et le profil hépatique se situaient dans les limites de la normale. La radiographie abdominale n'a révélé aucun signe pathologique.
Un examen microbiologique a également été demandé. La culture des selles, l'antigène et la toxine de Clostridium difficile et la charge virale CMV étaient négatifs.
Pour confirmer la suspicion diagnostique, l'étude a été complétée par une coloscopie montrant une atteinte continue de la muqueuse avec des marbrures blanchâtres et érythémateuses et des microérosions ponctuées. Les échantillons prélevés étaient évocateurs d'une colite active.

Le diagnostic
Au vu des résultats des examens complémentaires et du traitement précédemment administré, le diagnostic de colite de grade 3 secondaire à l'immunothérapie a été posé.

Traitement
La patiente a été hospitalisée, maintenue sous régime absolu avec fluidothérapie et nutrition parentérale. Sur la base des recommandations de l'ESMO, une corticothérapie intraveineuse à base de méthylprednisolone 2 mg/kg a été mise en place. Après deux semaines de traitement et une amélioration des symptômes, le patient a poursuivi le traitement oral pendant trois semaines supplémentaires jusqu'à la résolution complète des symptômes.

Évolution
En raison d'une colite de grade 3, l'immunothérapie par pembrolizumab a été interrompue. Lors du scanner de réévaluation de juillet 2017, la maladie est restée stable et lors de la réévaluation d'octobre 2017, une réponse complète a été obtenue. Le dernier examen d'imagerie réalisé a été un PET-CT en janvier 2018 et a montré une réponse métabolique complète. Le patient est actuellement asymptomatique et mène une vie normale. La survie globale est de 2 ans et la survie sans progression est de 14 mois.