Anamnèse
Femme de 24 ans sans antécédents médicaux particuliers. En février 2008, elle consulte pour un nævus ulcéré sur le membre supérieur gauche. Après avoir été examiné par un dermatologue, le naevus a été excisé chirurgicalement, et le rapport d'anatomopathologie décrit la présence d'un mélanome ulcéré mesurant 0,8 cm de diamètre maximal, infiltrant le derme papillaire (niveau III de Clark) avec une profondeur maximale d'infiltration de 0,8 mm (Breslow). Il n'y avait pas d'invasion vasculaire ou périneurale.
En mars de la même année, la patiente a été réopérée pour élargissement de la marge, reconstruction et détection du ganglion lymphatique sentinelle, mais aucune implication néoplasique n'a été trouvée dans les échantillons envoyés au service de pathologie. La patiente a ensuite été suivie en dermatologie, sans signe apparent de maladie oncologique ou de nouvelles lésions suspectes.
En août 2014, elle s'est présentée aux urgences pour des symptômes de vomissements incoercibles et d'intolérance à l'ingestion avec détérioration de l'état général secondaire à 10 jours d'évolution.
Examen physique
La patiente était hypotendue et tachycarde. Elle présente un mauvais état général, une pâleur et une déshydratation cutanéo-muqueuse. L'abdomen était distendu, bien que mou, et dépressible, douloureux à la palpation surtout au niveau de l'épigastre, sans défense abdominale, et sans signe d'irritation péritonéale. Aucune masse ou mégalithe n'était palpable. Augmentation des bruits hydro-aériques.
Examens complémentaires
L'hémogramme montre une leucocytose de 21 000/ml avec une neutrophilie de 76 %. La biochimie montre une détérioration marquée de la fonction rénale avec une créatininémie de 4,75 mg/dl, une urée de 322 mg/dl et un débit de filtration de 11,78 ml/min/1,73 m2. Au niveau ionique, les altérations sont légères avec des taux de chlore de 82 mg/dl, de sodium de 127 mM/dl, de potassium de 3,4 mM/dl, de magnésium de 3,1 mg/dl, de calcium total de 8,7 mg/dl et de phosphore de 7,9 mg/dl. La procalcitonine et le lactate étaient tous deux dans les limites de la normale.
Les gaz du sang ont révélé une alcalose métabolique (pH : 7,47 pCO2 : 41 mm Hg pO2 : 94 mm Hg HCO3 : 32 mM/l).
L'analyse systémique des urines a montré 25 leucocytes/ul, du sang 250/ul et des protéines 25 mg/dl. Les nitrites étaient négatifs.
La radiographie abdominale a montré des résultats non spécifiques, mettant seulement en évidence une dilatation de la troisième portion duodénale.
Compte tenu de la détérioration marquée de l'état général et des données précédentes, une pyélonéphrite aiguë compliquée a été suspectée, ce qui a été exclu par l'échographie de l'abdomen, qui s'est révélée normale. Il a donc été décidé d'admettre le patient dans le service de néphrologie avec un diagnostic d'insuffisance rénale aiguë pré-rénale non oligurique secondaire à des symptômes vomitifs.
Une fois le remplacement des fluides commencé, la fonction rénale s'est améliorée de façon spectaculaire avec des niveaux de créatinine normaux après 48 heures. Cependant, le patient a continué à vomir, incapable de retirer la sonde nasogastrique, de sorte qu'une endoscopie gastro-intestinale supérieure a été réalisée (12/08/2014), visualisant un cardia incompétent, mais sans aucun résultat justifiant les vomissements et la tomodensitométrie cérébrale (14/08/2014) qui a exclu la possibilité d'une origine centrale.

Finalement, il a été décidé de demander un scanner abdominopelvien (22/08/2014), qui a décrit la présence d'une invagination entéroentérique dans la première portion jéjunale qui a provoqué une obstruction proximale du cadre duodénal et une dilatation de la chambre gastrique secondaire. Une masse dépendant de l'ovaire droit a également été visualisée, ainsi qu'un incidentalome surrénalien droit, qu'il a été recommandé d'étudier plus avant au moyen de tests dynamiques.
Au vu de ces résultats, la patiente a été transférée dans le service de chirurgie générale pour une désinvagination chirurgicale urgente (24/08/2014). A la surprise de l'équipe médicale, l'occlusion intestinale décrite est apparue secondaire à une lésion polypoïde dépendant du jéjunum, et une autre lésion polypoïde a également été visualisée dans le jéjunum à 20 cm de la précédente, ainsi que plusieurs adénopathies dans le mésentère avec un aspect néoplasique. Enfin, une résection de la première anse jéjunale a été réalisée avec anastomose duodénojéjunale latéro-latérale, excision du polype jéjunal et du tératome ovarien. Aucun signe de carcinomatose péritonéale n'a été trouvé et aucune lésion n'a été visualisée à d'autres niveaux.
La patiente a eu une période postopératoire favorable, avec disparition des vomissements et une tolérance orale progressivement bonne. Au cours de son hospitalisation, un scanner thoraco-abdomino-pelvien et une IRM dynamique des glandes surrénales ont été réalisés. Le scanner (26/08/2014) a décrit la présence d'une masse dans le lobe supérieur du poumon droit suspecte d'étiologie néoplasique, tandis que l'IRM dynamique a suggéré une possible origine métastatique de la lésion surrénalienne.
Par conséquent, une bronchoscopie a été réalisée (28/08/2018) avec des biopsies effectuées pour filtrer la nouvelle masse décrite dans le scanner, avec des résultats à la fois de la biopsie et du lavage bronchique et du brossage positifs pour les métastases de mélanome.
Le rapport pathologique des lésions intestinales réséquées décrit l'origine des deux comme des métastases de mélanome dans l'intestin grêle, sans implication des bords chirurgicaux, mais avec une invasion vasculaire. Sur les 25 ganglions lymphatiques mésentériques prélevés et analysés, un seul était atteint. L'analyse du liquide ascitique s'est révélée négative. La lésion ovarienne s'est finalement révélée être un tératome kystique mature.
Diagnostic
Mélanome récurrent métastatique TxN1M1c dû à des métastases pulmonaires, surrénaliennes et intestinales.
Traitement
Une fois le diagnostic posé, le patient a été envoyé en oncologie pour commencer un traitement systémique. Lors de notre évaluation, la patiente était en excellent état général, totalement asymptomatique et ne présentait aucun signe pathologique.
Une étude mutationnelle du gène BRAF a été demandée, montrant une mutation pour V600F, de sorte qu'un traitement de première ligne par dabrafenib (150 mg/12 h) a été commencé le 28 septembre, en attendant l'approbation du trametinib, avec pour seule toxicité des polyarthralgies après le premier cycle, qui ne se sont pas produites lors des cycles suivants. En décembre 2014, le trametinib a été ajouté (2 mg/24 h) avec une bonne tolérance de l'association, sans effets indésirables. Le scanner de réévaluation (03/02/2015) a décrit la disparition de la lésion surrénalienne, mais la masse dans le poumon droit avait augmenté, considérée comme une progression de la maladie selon les critères RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors). La lésion pulmonaire a provoqué des symptômes de sécrétions respiratoires abondantes dans le cadre d'une pneumonie obstructive.

Une seconde ligne de traitement par ipilimumab (3 mg/kg/21 jours iv) a alors été proposée, dont il a reçu 4 doses entre le 25/02/2016 et le 29/04/2016. A la fin du traitement, un scanner de contrôle a été réalisé, qui a montré une diminution de la taille de la lésion pulmonaire (49 x 26 mm), sans évidence de maladie néoplasique à d'autres niveaux, de sorte qu'il a été décidé d'adopter une approche attentiste avec un nouveau contrôle un mois plus tard, qui n'a montré que la masse pulmonaire, qui était encore plus petite (43 x 22 mm) avec une réduction de 12%, considérée comme une stabilité radiologique selon les critères RECIST.
Par conséquent, une attitude d'attente vigilante a été maintenue, avec un nouveau scanner deux mois plus tard (24/08/2015) dans lequel l'amélioration radiologique a persisté avec une diminution de la taille de la masse dans le lobe supérieur droit, maintenant avec un diamètre d'environ 30 mm dans le grand axe. En outre, le patient a présenté une amélioration clinique progressive avec une résolution pratique des symptômes respiratoires.
Lors du scanner suivant (16/11/2015), la lésion pulmonaire a continué à diminuer (18 mm dans le grand axe), bien que la lésion surrénalienne soit à nouveau visible, mesurant environ 9 mm. Cependant, compte tenu de la réponse soutenue malgré le fait de n'avoir reçu que 4 cycles d'ipilimumab, un suivi bimestriel par imagerie a été poursuivi, et la réponse a persisté jusqu'en février 2017, date à laquelle le scanner de réévaluation a montré l'existence d'une progression due à la croissance de la lésion dans la glande surrénale. À ce stade, il a été décidé d'entamer une nouvelle ligne de traitement par pembrolizumab.
Évolution
Le 15/03/2016, la patiente a reçu la première dose de pembrolizumab (2 mg/kg/21 jours iv) avec une bonne tolérance, sans effets indésirables et un ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) de 0, ce qui a même permis à la patiente d'exercer son travail d'aide-soignante.
La première tomodensitométrie réalisée après le début du traitement en mai 16 a montré une disparition complète de la lésion surrénalienne, sans distinguer la présence d'une maladie néoplasique à d'autres niveaux, ce qui a été considéré comme une réponse complète à la maladie. Par la suite, le patient a poursuivi le traitement par pembrolizumab, avec des contrôles trimestriels ultérieurs, au cours desquels l'absence de maladie néoplasique a été confirmée.
Le 20/02/2018, le 35e cycle a été administré et il a été décidé d'arrêter le traitement, et à la date d'envoi de ce dossier, le patient est en attente d'une tomodensitométrie de contrôle. A ce jour, le patient conserve un ECOG 0, avec une vie professionnelle active et un excellent état général sans séquelle.