Anamnèse
Une femme de 68 ans, diabétique, obèse et hypertendue, avec des antécédents personnels de carcinome épidermoïde in situ du col de l'utérus en 1996, qui a subi une intervention chirurgicale et a été traitée par radiothérapie (RT). Par la suite, elle a présenté une occlusion intestinale secondaire à une entérite radiculaire nécessitant une hémicolectomie droite avec de multiples complications secondaires (déhiscence de l'anastomose postopératoire, avec iléostomie de sauvetage ; dans un deuxième temps, reconstruction par anastomose jéjuno-jéjunocolique et eventroplastie). En outre, il présentait une légère anémie normocytaire, probablement liée à la pathologie des troubles chroniques.
En 2016, elle a signalé une lésion située au niveau du vertex crânien, qui s'était rapidement développée au cours des six derniers mois et qui avait abondamment saigné lors de la friction. Selon la patiente, elle pensait avoir déjà eu une lésion dans la même zone (elle n'a pas pu préciser s'il s'agissait d'un naevus).

Examen physique
Tumeur multilobulée du vertex mesurant 4,5 cm, ferme à la base et molle dans le lobe le plus large, avec une croûte hémorragique à la base droite. Aucun motif mélanocytaire n'a été observé sous le dermatoscope. Des adénopathies fermes rétro- et infra-auriculaires et occipitales ont été palpées.

Examens complémentaires
Tomodensitométrie cervicothoracique-abdominale-pelvienne avec VSD (août 2015) : au niveau cervical, des adénopathies bilatérales de niveau IIb se rehaussant ont été visualisées dans la région postérieure des deux parotides et dans la région rétroauriculaire droite, mesurant toutes plus de 1 cm de diamètre. Au niveau du thorax, plusieurs nodules bilatéraux, principalement à gauche, compatibles avec des métastases, ont été observés, sans adénopathies. Au niveau du squelette, il y avait également de multiples lésions compatibles avec des métastases, certaines d'entre elles avec des masses de tissus mous associées (au niveau du 2ème arc costal gauche, du 5ème arc costal et du 6ème arc costal droit, de l'os iliaque gauche et du corps vertébral D11).
Anatomie pathologique : mélanome de 1 cm de profondeur (occupe toute l'épaisseur de la pièce). Étude de la mutation V600E : négative.
Tomodensitométrie crânienne (mars 2017) : aucun signe d'hémorragie intracrânienne n'était évident, avec une atténuation homogène de la substance blanche et une différenciation cortico-sous-corticale adéquate. Il n'y avait pas de lésion occupant l'espace ni de prise pathologique dans les méninges ou le parenchyme.
TEP-TDM (mars 2018) : étude réalisée du vertex au tiers supérieur des membres inférieurs. Aucune lésion présentant une augmentation nette de l'activité métabolique évocatrice d'une maladie tumorale active n'a été observée ; seule une légère augmentation du métabolisme a été observée au niveau de l'arc postérieur de la 5e côte droite (SUVmax 1,6 vs 1,3 controlatéral), en correspondance avec le scanner localisateur avec une lésion mixte de signification très douteuse pour une maladie tumorale active. Conclusion : étude sans évidence claire d'une maladie maligne macroscopique du point de vue métabolique.

Diagnostic
Mélanome de stade IV, mutation V600E négative.

Traitement
Une biopsie a été réalisée et un traitement local de la lésion était indiqué ; il a été adressé au service d'oncologie, où il a commencé à recevoir du nivolumab (3 mg/kg toutes les deux semaines, pour un poids de 92 kg) en mars de cette année-là. Il a reçu 47 cycles de nivolumab.

Évolution
Après le premier cycle d'immunothérapie, le patient a montré une légère diminution de la taille de la lésion, qui a continué à s'améliorer jusqu'en juin 2016 (après 6 cycles de traitement), lorsqu'une réponse locale complète a été observée, de sorte qu'un scanner corporel de réévaluation a été demandé.
Pendant cette période, les niveaux d'hémoglobine sont restés autour de 8-8,5 mg/dl, de sorte qu'une étude du profil d'anémie a été réalisée, concluant à une carence en fer, pour laquelle du fer et de l'EPO (époétine alfa) ont été prescrits. Pendant cette période, elle a également présenté une mucosite orale et vaginale après avoir pris de l'amoxicilline-acide clavulanique en raison d'une infection pharyngée et une diarrhée de grade I apparue 3 jours après le 10e cycle (la relation avec le traitement étant douteuse).
Lors du premier scanner corporel de réévaluation après 10 cycles de nivolumab (septembre 2016), la disparition des lésions nodulaires hypercapillaires du cuir chevelu a été observée, ainsi qu'une diminution des adénopathies périparotidiennes hypercapillaires. En ce qui concerne les lésions osseuses, plusieurs lésions blastiques ont été observées, dont certaines avec des masses de tissus mous.
La femme est restée cliniquement stable, sans perte de poids, avec quelques complications légères après quelques cycles :
"Après le cycle 18, elle a signalé une sensation de picotement et une légère desquamation dans des lésions cutanées millimétriques qui n'avaient pas changé de taille par rapport aux précédentes et l'apparition d'une asthénie de grade I, malgré laquelle elle a poursuivi le cycle prescrit, sans autre toxicité liée au traitement.
"Après le cycle 27, elle a commencé à signaler une anorexie de grade 1, de sorte que des suppléments nutritionnels ont été ajoutés au traitement et que l'immunothérapie a été poursuivie.
"Après le cycle 30, elle a signalé l'apparition d'une diarrhée de grade I et d'un prurit du cuir chevelu, qui ont duré environ un mois et se sont résorbés par la suite.
"Après le cycle 36, des toxicités légères sont réapparues, telles qu'une toxicité cutanée et une diarrhée de grade I, ainsi que des altérations du cycle veille-sommeil.
"Aucune altération analytique hépatique n'a été observée, maintenant l'anémie dans le traitement à l'EPO avec des niveaux maximums de 12,7 mg/dl, ce qui implique sa résolution à partir du cycle 39.
En ce qui concerne les tomographies de réévaluation (thoracique-abdominopelvienne et crânienne), trois ont été réalisées : la première en mars 2017 (après avoir reçu 27 cycles), la deuxième en juillet 2017 (après avoir reçu 30 cycles) et la troisième en octobre 2017 (après 38 cycles) avec une maladie radiologiquement stable, sans aucun signe de maladie dans le cerveau. Le traitement s'achève après deux ans, en mars 2018, et une TEP-TDM détaillée est réalisée, sans aucun signe de maladie maligne macroscopique d'un point de vue métabolique.