Anamnèse
Une femme de 54 ans, jamais fumeuse, sans antécédents personnels ni familiaux de cancer. Elle travaille comme employée administrative dans une entreprise familiale. Elle a consulté son médecin traitant en octobre 2013 pour une dyspnée d'effort progressive et des douleurs osseuses de l'omoplate droite depuis deux mois. Au vu des résultats de la radiographie thoracique montrant une lésion du hile droit et un épanchement pleural homolatéral, elle a été admise au service de pneumologie de son hôpital de référence pour bénéficier d'un traitement préférentiel. Une bronchoscopie a été pratiquée et a révélé une lésion sténosante dans la bronche du lobe supérieur droit (LSD), à partir de laquelle des biopsies ont été réalisées, compatibles avec un carcinome pulmonaire à petites cellules. Le scanner d'extension a montré une masse pulmonaire dans la LSD avec de multiples conglomérats adénopathiques médiastinaux et une extension métastatique aux ganglions lymphatiques, pleuraux avec un épanchement bilatéral associé, une lymphangite carcinomateuse, des surrénales bilatérales et une masse osseuse avec des tissus mous associés au niveau de l'omoplate droite et de la lame iliaque gauche. Une scintigraphie osseuse a été réalisée et a corroboré les résultats du scanner. Avec un diagnostic définitif de carcinome microcytaire du poumon, il a été référé à notre clinique en novembre 2013.

Examen physique
État de performance (EP) : 0, afébrile, légère pâleur cutanée, eupnéique au repos avec une saturation basale de 95 %. Lors de l'auscultation respiratoire, on a constaté une abolition du murmure vésiculaire bibasal, prédominant à droite. Le reste de l'examen n'a rien révélé de pertinent.

Tests complémentaires
"Biopsie de la bronche LSD et de l'adénopathie sus-claviculaire droite : toutes deux compatibles avec un carcinome à cellules en grain d'avoine peu différencié.
"Tomodensitométrie de stadification : crâne sans altération. Cou et thorax : masse hilaire supérieure droite oblitérant la bronche segmentaire antérieure du LSD et pénétrant dans le médiastin avec présence de multiples adénopathies pathologiques médiastinales, supraclaviculaires droites et cervicales. Épanchement péricardique modéré et épanchement pleural bilatéral avec présence d'implants pleuraux droits. Abdomen : deux nodules hépatiques hyperéchogènes dans le segment IV évoquant des métastases. Masse surrénalienne droite et épaississement surrénalien gauche. Lésions osseuses lytiques affectant D2, D12, l'omoplate droite et la lame iliaque gauche, ces deux dernières avec une composante de tissu mou associée.
"NFS : hémogramme : Hb 10 g/dl, plaquettes 715 000 x 106/l, PMN 80%. Biochimie générale : GGT : 216 U/l, FA 208 U/l, albumine 2,9 g/dl. Marqueurs tumoraux : énolase dans les limites de la normale. CEA 7,3 ng/ml, Ca 125 : 375 U/ml. Autres paramètres normaux.

Diagnostic
Carcinome microcytaire du poumon maladie étendue/T4N3M1c stade IV selon AJCC 8ème édition chez une femme non fumeuse.

Traitement
Initiation d'un traitement systémique de première ligne avec cisplatine QT 100 mg/m2 D1-étoposide 100 mg/m2 D1-3. Intercycle reçoit une radiothérapie (RT) antialgique à dose unique de 8Gy dans l'omoplate droite et la hanche gauche pour améliorer le contrôle de la douleur. Après trois cycles de traitement, elle présente une ototoxicité de grade (g) 3, des vomissements g2, une diarrhée g2, une neutropénie fébrile g4 qui nécessite une admission avec une évolution favorable et une anémie g4 qui nécessite une transfusion. Sur le plan clinique, le patient s'est amélioré avec une diminution de la douleur et une amélioration de la dyspnée. Une réévaluation a été demandée, qui a montré une réponse partielle (RP) au niveau pulmonaire, ganglionnaire, pleural et surrénalien, ainsi qu'une réponse complète au niveau hépatique et des changements blastiques dans les métastases osseuses. Le traitement par chimiothérapie a été poursuivi avec du carboplatine AUC 5 au lieu du cisplatine en raison de la toxicité susmentionnée, jusqu'à l'achèvement de 6 cycles en mars 2014, en maintenant la réponse clinique, radiologique et scintigraphique.
Avant d'évaluer la RT holocrânienne prophylactique, une IRM du crâne a été demandée, qui a révélé une lésion de 6 mm au niveau mésencéphalique droit et un épaississement diploïque droit compatible avec une métastase. Une RT holocrânienne palliative a été décidée, mais avant qu'elle ne commence, la patiente a avancé son rendez-vous en raison d'une dyspnée et d'une douleur accrues. Une réévaluation précoce a été effectuée par tomodensitométrie, qui a montré une progression pleuropulmonaire et une stabilisation du reste des lésions en juin 2014.
Une RT antalgique cervicale a été administrée et le traitement au niveau holocrânien a été reporté jusqu'à progression radiologique ou clinique. Compte tenu de la situation, le patient conservant un PS:2 secondaire à la maladie, une deuxième ligne de QT est proposée avec un paclitaxel 135 mg/m2-gemcitabine 2 000 mg/m2 tous les 14 jours, en ajoutant une prophylaxie par
PROPHYLAXIE PAR G-CSF. Après 3 mois de traitement, il y a eu un bénéfice clinique significatif, avec un PS rétabli à 1 et une RP au scanner. Il n'y a pas eu de toxicité notable à l'exception d'une neuropathie g1. Il a poursuivi le traitement pendant 12 mois, mais a maintenu sa réponse et a dû réduire de 20 % la dose des deux médicaments en raison d'une neuropathie g2 et d'une neutropénie g3. En juin 2015, elle a consulté pour des céphalées et des dysesthésies dans les membres inférieurs, avec une nette progression de la maladie dans le cerveau. Compte tenu de la stabilisation du reste de la maladie systémique, de la bonne tolérance du traitement et en accord avec la patiente, la ligne QT a été maintenue et une RT holocrânienne a été administrée, qui s'est terminée en juillet 2015. La patiente se sent d'attaque et souhaite poursuivre le QT. En novembre 2015, après 16 mois de traitement, une plus grande RP a été observée dans le cerveau et une stabilisation du reste des sites, qui a été maintenue pendant 12 mois supplémentaires jusqu'en décembre 2016, conservant un PS 1 et nécessitant une RT palliative dans le sacrum, la hanche gauche et la région costale droite au cours de l'année 2016.

Évolution du cas
Compte tenu de l'évolution inattendue du cas, avec un intervalle sans progression de 30 mois pour une deuxième ligne de traitement d'une tumeur microcytaire, nous avons soulevé plusieurs questions telles que la possibilité de l'existence de mutations sous-jacentes. Nous avons donc demandé une mutation de l'EGFR dans le sang périphérique, qui s'est révélée positive pour la délétion de l'exon 19. Compte tenu de ce résultat et après en avoir discuté avec la patiente, malgré le fait qu'elle s'était stabilisée radiologiquement à tous les niveaux lors du dernier scanner de contrôle, nous avons décidé de suspendre le traitement par chimiothérapie et de commencer à administrer 250 mg/jour de gefitinib de façon continue. Avec ce traitement, la patiente s'est encore améliorée, menant une vie pratiquement normale, limitée uniquement par la neuropathie résiduelle au paclitaxel et par la douleur osseuse avec un VAS de base de 4. Après 3 mois de traitement, une RP pulmonaire a été observée, qu'elle a maintenue pendant 9 mois jusqu'en septembre 2017, date à laquelle elle a présenté une nouvelle détérioration respiratoire. Après avoir montré une progression pleurale et osseuse au scanner, il lui a été demandé de déterminer la mutation de résistance T790M dans le sang périphérique. Après avoir observé un résultat positif, le gefitinib a été arrêté et il a commencé la quatrième ligne de traitement systémique avec osimertinib 8mg/jour avec une amélioration clinique rapide. Lors de la réévaluation en janvier 2018, une RP osseuse et pulmonaire a été observée au scanner. Après un épisode de toxicité cutanée et unguéale g3, elle a poursuivi l'osimertinib, mais avec une réduction de la dose à 40mg/jour. Actuellement, elle continue de répondre favorablement au traitement avec une bonne qualité de vie, notamment parce qu'elle a vu son fils obtenir son diplôme et qu'elle va être grand-mère, ce qu'elle n'aurait jamais imaginé lorsqu'elle a été diagnostiquée avec cette maladie.