Anamnèse
Femme de 60 ans, sans allergie médicamenteuse connue, avec des antécédents de vertiges de Ménière, suivie par le service d'endocrinologie pour un nodule thyroïdien, sans habitudes toxiques connues.
Ses antécédents oncologiques incluent le diagnostic d'un cancer du sein chez sa mère et d'un cancer du larynx chez son père.
À l'âge de 32 ans, on lui a diagnostiqué un carcinome médullaire atypique du sein droit ; une mastectomie de type Patey a été pratiquée en juillet de la même année, avec un cancer pT2N0M0. Elle a reçu un traitement adjuvant selon le schéma de la CMF, dont elle a suivi 6 cycles, terminant le traitement en novembre 1988.
En août 2002, une hystérectomie et une double annexectomie ont été pratiquées après le diagnostic de myome utérin.
Compte tenu de l'âge de la patiente au moment du diagnostic, une étude génétique a été demandée et une mutation du gène BRCA-1 (A1708E) a été détectée.
Elle a continué à subir des examens normaux jusqu'en juillet 2014, lorsqu'un nodule de 8 mm a été détecté à la mammographie dans le sein gauche, suspect de malignité. La lésion a été biopsiée et il a été confirmé qu'il s'agissait d'un carcinome canalaire infiltrant. En août 2014, une mastectomie gauche et une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle ont été réalisées, et il s'agissait d'un carcinome canalaire infiltrant pT1bN0M0, de grade III, avec des récepteurs hormonaux négatifs, HER-2 négatifs et MIB-1 25 %. Elle a reçu un traitement adjuvant selon le schéma FEC (5-fluorouracile, épirubicine, cyclophosphamide) pendant 4 cycles, suivi d'un traitement hebdomadaire au paclitaxel pendant 8 semaines, qui s'est terminé en février 2015.
En août 2016, la patiente a consulté son médecin traitant pour des douleurs pleurticomécaniques, a demandé une radiographie simple et a été adressée à notre service après avoir constaté la présence d'une image pseudonodulaire au niveau du LID.

Examen physique
Patient conscient, orienté dans les 3 sphères. Hémodynamiquement stable, afébrile. Saturation basale en oxygène à 95 %. Auscultation cardio-pulmonaire sans altération d'intérêt. L'abdomen est sans particularité. Pas d'œdème ni de signes de thrombose veineuse profonde. Pas de focalité neurologique.

Examens complémentaires
NFS avec marqueurs tumoraux : Ca125 : 30 U/ml (0-21 U/ml) CA15.3 et CEA normaux, reste de l'analyse anodin.
TDM : opacités nodulaires pulmonaires sous-pleurales dans les deux bases. La plus grande dans le segment basal postérieur droit, mesurant 25 mm.
Compte tenu de ces résultats et de leur distribution atypique, la présence d'une métastase ou d'une métastase pulmonaire primaire est évaluée et un diagnostic histologique est recommandé :
"Bronchoscopie + EBUS : arbre bronchique normal, lésion hypoéchogène dans le sous-segment médian de la LID.
"Pathologie : présence de quelques nids de cellules peu atypiques. Immunophénotype TTF-1 +, napsin+, CK7 +, CK 20 -, GATA 3 -, BRST2-. Compatible avec un carcinome non à petites cellules de type adénocarcinome.
Compte tenu de la suspicion d'un primitif pulmonaire, l'étude a été complétée par :
"PET-CT : images pseudonodulaires dans les deux bases pulmonaires, avec SUVmax 9 du côté droit, jusqu'à 2,8 cm, et SUVmax 10,4 du côté gauche, jusqu'à 1,4 cm, suggérant une tumeur maligne.
"Étude mutationnelle EGFR et ALK : négative.

Diagnostic
Adénocarcinome pulmonaire métastatique vs. carcinome canalaire infiltrant métastatique du sein triple négatif.

Traitement
Compte tenu des résultats obtenus, le cas a été évoqué en séance clinique, et la présence d'un primitif pulmonaire n'a pas pu être exclue, versus une métastase d'un carcinome mammaire triple négatif. Au vu de l'immunohistochimie, et après discussion avec le service de pathologie, le cas semblait plus compatible avec un primitif pulmonaire. Compte tenu de cette situation, il a été décidé de commencer un traitement par paclitaxel/carboplatine/bevacizumab, en effectuant six cycles, avec une réponse partielle après le cinquième cycle, et en continuant ensuite avec du bevacizumab d'entretien.

Évolution
En août 2017, une des lésions a progressé au niveau pulmonaire et un retraitement a été décidé selon le schéma précédent, recevant 10 cycles, avec un ajustement de la dose en raison de la toxicité à partir du 9ème cycle. Actuellement, elle présente une réponse partielle à la maladie depuis le 4e cycle.