Anamnèse
Homme de 69 ans, hypertendu, sans autres antécédents intéressants ou toxiques.
Antécédent oncologique de carcinome micro-invasif du pénis en 2015, traité par de multiples résections locales avec marges libres, chez un patient non porteur du papillomavirus humain (HPV).
En avril 2017, il a été vu pour une masse abcédée dans le pénis.

Examen physique
Le patient présente un état général acceptable avec un ECOG 1. Il est conscient et orienté dans les trois sphères : temps, espace et temps. Couleur normale, normohydraté et normoperfusé. Eupnéique au repos. Lors de l'examen, une cicatrice de pénectomie a été identifiée, sans signe d'infection en cours de cicatrisation, et une fibrose a été trouvée à la palpation. Sonde vésicale sus-pubienne sans signe d'infection et urine sans sédiment. Le reste de l'examen abdominal, les membres inférieurs et l'auscultation pulmonaire et cardiaque n'ont pas présenté d'autres altérations significatives.

Examens complémentaires
La suspicion initiale d'un état infectieux a conduit à une pénectomie et à une périnéostomie. L'anatomopathologie a décrit une récidive de carcinome pénien, avec infiltration des corps caverneux.
Un scanner de réévaluation en juin 2017 a montré une adénopathie inguinale droite de 11 mm évoquant une tumeur maligne, sans autre résultat. Il a subi une intervention chirurgicale en juillet 2017 avec lymphadénectomie droite, sans preuve de malignité après examen par le pathologiste.
Une TEP-TDM a été demandée pour compléter l'étude, qui a été réalisée en août, montrant une récidive locale de la base du pénis jusqu'à la limite chirurgicale avec des implants locorégionaux à la base du pénis, et une lymphadénopathie inguinale gauche à la limite de la normalité, avec une captation de FDG (SUVmax 5,5) évoquant une cause inflammatoire. Il n'y avait pas de signes de dissémination à distance. Les lésions ont été confirmées par une IRM pelvienne en septembre.
La période postopératoire a été torpide avec des infections répétées sous forme d'abcès nécessitant de multiples drainages et une antibiothérapie.

Diagnostic
Homme de 69 ans présentant une récidive d'un carcinome épidermoïde modérément différencié ayant atteint la graisse en profondeur. Atteinte du scrotum et de l'urètre, avec une stadification PT4 Nx M0.

Traitement
Après avoir présenté le cas au comité, une approche chirurgicale avec intention radicale a été décidée. Il a subi une intervention chirurgicale en septembre 2017, enlevant une masse tumorale supra et infrapubienne avec urétérectomie avec cerclage du col de la vessie et cystostomie suprapubienne, avec confirmation de la récidive du carcinome épidermoïde.
Une IRM pelvienne a été demandée pour évaluer le traitement adjuvant, et a révélé une masse tumorale abcédée avec une infiltration de la région périnéale et des deux bourses scrotales s'étendant jusqu'à l'apex prostatique, avec des adénopathies significatives dans les chaînes inguinales et iliaques externes.
Le cas a été présenté à nouveau au comité multidisciplinaire, évalué par l'oncologie radiothérapeutique, qui a rejeté le traitement en raison de l'extension de la maladie, et évalué par l'oncologie médicale, qui a indiqué une chimiothérapie avec un schéma TIP (paclitaxel 175/m2 jour 1, cisplatine 25 mg/m2 jours 1-3, ifosfamide 1 200 mg/m2 jours 1-3, qui a commencé en octobre).

Évolution
Il a présenté une neutropénie de grade 2 pendant le traitement, coïncidant avec le nadir, et l'apparition d'un abcès périnéal avec un drainage spontané. La culture de la plaie chirurgicale a révélé la présence de pseudomonas, qui ont été traités par des quinolones conformément à l'antibiogramme, et le patient a présenté une amélioration clinique. Il a été soutenu par du filgrastim 30 UI pendant 5 jours, qui a ensuite été prescrit à titre prophylactique dans les cycles suivants. Elle a été réadmise après le deuxième cycle en raison d'un nouvel abcès périnéal avec drainage spontané et élargissement nécrotique des tissus mous.
Compte tenu de l'évolution défavorable, un nouvel examen d'imagerie a été demandé, montrant une progression de la volumineuse masse résiduelle dans la région périnéale, avec une stabilité des adénopathies inguinales et une légère croissance splénique avec de petites lésions hypocaptives indéterminées. La patiente présentait un mauvais contrôle de la douleur, nécessitant une perfusion intrathécale d'opioïdes et de bupivacaïne pour le contrôle des symptômes. En l'absence de bénéfice clinique, associé à la détérioration de l'état fonctionnel du patient, le traitement oncologique actif a été rejeté et le patient a été référé à l'unité de soins palliatifs pour un ajustement de l'effort thérapeutique. La patiente est décédée deux mois plus tard.