Anamnèse
Nous présentons le cas d'une femme de 73 ans aux antécédents d'HTA, de DM2 et d'anémie des troubles chroniques, traitée par l'endocrinologie pour un carcinome thyroïdien à cellules de Hürthle (HCC) depuis octobre 2016, qui a été admise en oncologie pour une complication qui s'est avérée être une entité indépendante plus sévère et peu fréquente qu'initialement suspectée, et qui a finalement conditionné son pronostic péjoratif.
Il s'agissait d'un CHC de stade IVc (pT3NxM1 en raison de métastases pulmonaires et dans un arc costal, selon la 8e édition TNM/AJCC) avec une mutation TERT positive et BRAF négative. L'endocrinologie a traité la patiente par : thyroïdectomie totale, lévothyroxine (T4) à des doses suppressives, traitement ablatif par 131I (iode 131) à une dose de 120 mCi par la suite, au cours duquel des critères de résistance à l'iode ont été détectés (l'ECR ou la scintigraphie corporelle totale a montré des lésions pulmonaires et costales sans avidité pour l'iode 131). Elle a été adressée au service d'oncologie. Entre-temps, un scanner corporel de réévaluation a été réalisé et un rendez-vous a été pris avec le service d'endocrinologie pour une analyse de contrôle le 19/12/2017, où des résultats non présents dans les précédents ont été observés : créatinine (Cr) 2,60 mg/dl, urée 80 mg/dl et exacerbation de l'anémie (anémie normocytaire normochrome de 8,1 g/dl). En outre, le patient a signalé une semaine d'asthénie, de dyspnée, de douleur à la paroi thoracique antérieure, lancinante, exacerbée par la palpation, et un épisode de diarrhée spontané.
Le patient a été admis en oncologie sur la base de jugements cliniques :
"Insuffisance rénale aiguë/subite probablement multifactorielle (contraste iodé iv, déshydratation, possibilité de néphroangiosclérose et de néphropathie diabétique).
"Douleur incontrôlée de la paroi thoracique.
"Anémisation progressive.
"Progression morphologique et clinique de l'HCC.

Examen physique
"Pression artérielle 147/91 mm Hg, fréquence cardiaque 115 bpm, saturation 02 basale 98 %.
"État général correct, pâleur générale de la peau, muqueuse buccale sèche sans lésion, cou sans ganglions lymphatiques palpables.
"Douleur lors de la pression du doigt sur la paroi thoracique antérieure au-dessus du sternum.
"Auscultation cardio-pulmonaire, abdomen et extrémités sans résultats.

Tests complémentaires
Admission le 19/12/2017 :
" NFS : Cr 2,60 mg/dl sans dyselectrolytemias. Anémie normochrome normochrome de 7,5 g/dl. Systémique urinaire : hématurie 1+ et leucocytes 1+. Ions urinaires : OSM, sodium et potassium dans les limites de la normale, Cr 17 mg/dl (VN 30-200).
"Écho néphrologique : reins normaux, échogénicité corticale accrue et perte de différenciation corticomédullaire.
"En outre, en raison de la douleur thoracique, les examens ont exclu l'angine de poitrine, l'étiologie infectieuse et la thromboembolie pulmonaire.

Diagnostic
Carcinome thyroïdien à cellules de Hürthle (HCC) de stade IVc évoluant avec :
"Insuffisance rénale aiguë/subite probablement multifactorielle.
"Douleur incontrôlée de la paroi thoracique.
"Anémisation progressive.

Traitement
Mesures générales en cas d'insuffisance rénale, hydratation intraveineuse (IV) intensifiée, transfusion de concentrés de globules rouges (après prélèvement à la recherche d'une anémie), analgésie de première intention prescrite sans AINS.

Évolution
Après 48 heures de traitement, le patient a présenté une amélioration partielle de la douleur (EVA 5 / EVA 7 avant l'admission) et une mauvaise évolution de la fonction rénale avec une augmentation de la Cr jusqu'à 4 g/dl, associée à une légère hyperkaliémie et au maintien d'un bon taux de diurèse. La néphrologie a été consultée et des mesures anti-potassiques, des suppléments de phosphore et de vitamine D ont été ajoutés, suspectant une nécrose tubulaire aiguë établie (ischémique-toxique) d'étiologie multiple. Au bout de 72 heures, il a fallu instaurer une analgésie de troisième niveau pour une douleur croissante (oxycodone/naloxone).
La fonction rénale ne s'est pas normalisée, atteignant une Cr maximale de 5,2 g/dl et des chiffres en plateau le 27/12/2017 (Cr 3,1 g/dl).
Le 03/01/2018, l'hémogramme de routine a montré des petits lymphocytes atypiques matures, et la cytométrie de flux a montré 28% de plasmocytes.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES II
Des examens complémentaires ont été demandés en raison de la suspicion de néoplasie plasmocytaire. Urines de 24 heures : protéinurie de 2 g. Chaînes légères urinaires de Bence Jones : positives. Aspiration de moelle osseuse > MO < 60 % de plasmocytes. Pic monoclonal minime dans le sang périphérique > SP < (très suggestif d'un myélome peu sécrétant). Tomodensitométrie à faible dose pour myélome multiple : lésion osseuse douteuse à l'extrémité distale de la clavicule droite.

DIAGNOSTIC, PRISE EN CHARGE ET EVOLUTION FINALE
En ajoutant les critères cliniques (insuffisance rénale, douleurs osseuses, anémie normocytaire et normochromatique) et la confirmation par des tests complémentaires (en particulier le % de plasmocytes dans le SP et le MO), un diagnostic de myélome leucémique ou de leucémie à plasmocytes a été posé et le patient a été référé en hématologie. Un traitement par bortézomib + lénalidomide (avec réduction de la dose en raison d'un DFG de 11 ml/min/m2) et dexaméthasone (schéma VRD) a été mis en place.
Elle a rapidement présenté une détérioration de l'état général, une persistance de la douleur difficile à contrôler malgré les opioïdes et les coadjuvants, avec une exacerbation de l'anémie, nécessitant de nouvelles transfusions.
Finalement, il est décédé suite à une hémorragie digestive haute lors de son admission le 01/02/2018.
