Anamnèse
Homme de 47 ans, fumeur (20 paquets-années), aux antécédents de tuberculose pulmonaire il y a 20 ans, traitée, sans autres données d'intérêt ; en mai 2016, il consulte en soins primaires pour une toux avec expectoration hémoptotique. Elle a nié toute douleur pleurétique. Elle n'avait pas de symptômes constitutionnels. Lors de l'étude diagnostique, une lésion est apparue dans la cavité buccale, excroissante, douloureuse et friable, qui a été biopsiée.

Examen physique
"Bon état général. Pas de signes de détresse respiratoire.
"Cavité buccale : lésion excroissante au niveau du trigone rétromolaire gauche, de consistance élastique et friable, vascularisée et ferme au toucher.
"Appareil cardio-respiratoire : bruits cardiaques rythmés, pas de souffle. Murmure vésiculaire diminué dans l'hémithorax supérieur gauche, quelques sifflements.
"Le reste de l'examen était normal.

Tests complémentaires
"Radiographie thoracique : atélectasie du lobe supérieur gauche.
"Fibrobronchoscopie : infiltration muqueuse de la bronche apicale sous-segmentaire du lobe supérieur gauche.
"Tomodensitométrie : vaste zone de condensation avec pneumopathie périphérique affectant le segment apicopostérieur du lobe supérieur gauche, avec masse parahilaire associée à des adénopathies pré-vasculaires, dans la fenêtre aorto-pulmonaire et hilaire gauche.
"TEP-TDM : captation hypermétabolique dans les territoires ganglionnaires para-aortiques (SUVmax 4,6 et 3,7) et sous-aortiques (SUVmax 2,3). Masse pulmonaire hypermétabolique parahilaire gauche (SUVmax 5,49) et pneumopathie amétabolique périlésionnelle. Atteinte métastatique osseuse multiple.

Anatomie pathologique :
"Biopsie : muqueuse bronchique infiltrée par un adénocarcinome pulmonaire. Immunohistochimie : CK7 +. TTF1 +. EGFR et ROS-1 négatifs, ALK positif par FISH (2p23). PD-L1 < 1 %.
"Biopsie d'une lésion de la cavité buccale : métastase d'un adénocarcinome d'origine pulmonaire.

Diagnostic
Adénocarcinome pulmonaire E-IVB ALK-positif.

Traitement
Après le diagnostic, en juillet 2016, elle a commencé un traitement de première intention par crizotinib 250 mg toutes les 12 heures.

Évolution
Initialement, on a constaté une amélioration de la douleur osseuse et une réduction de la lésion du trigone rétromolaire. Le zolédronate a été associé à la prévention des événements osseux.
Lors d'une étude de réévaluation après 4 cycles, un PET-CT a montré une réponse partielle, avec une réduction de la taille et du métabolisme de la masse parahilaire gauche, des adénopathies et des lésions osseuses.
En décembre 2016, elle a signalé des douleurs mal contrôlées dans la région lombo-sacrée, et une IRM lombo-sacrée a été demandée, qui a montré une progression de la maladie osseuse multiple, avec une lésion dans l'hémisacrum gauche qui a envahi et infiltré le canal rachidien sacré, affectant les racines nerveuses S2 et S3, recevant un traitement local par radiothérapie palliative, 20 Gy en 5 séances. Compte tenu de la progression, un usage compassionnel du Brigatinib a été demandé.
En février 2017, elle a débuté un traitement de seconde ligne par brigatinib à la dose de 180 mg par jour. Lors de la première évaluation de la réponse après 3 cycles de traitement (mai 2017), une réponse partielle a été observée au niveau pulmonaire et osseux ; cependant, des lésions hépatiques douteuses sont apparues, et cliniquement, une augmentation de la lésion dans la cavité buccale et une détérioration fonctionnelle ont été observées.
Pour identifier les lésions hépatiques, une IRM a été demandée, qui a révélé des métastases, et étant donné la suspicion de résistance au Brigatinib, une biopsie du foie a été réalisée pour étude et analyse par séquençage de nouvelle génération (NGS), où la présence de 3 mutations de résistance a été détectée : G1202R avec résistance au crizotinib, au brigatinib, à l'alectinib et au ceritinib ; F1174V avec résistance au crizotinib et au ceritinib ; et F1174C avec résistance au crizotinib et au ceritinib ; tout en présentant une sensibilité au lorlatinib malgré l'expression de ces mutations. Compte tenu des résultats de l'ENM, une utilisation élargie du lorlatinib a été demandée, ce qui a finalement été accepté et, en juillet 2017, elle a commencé le traitement à la dose de 100 mg une fois par jour, avec une bonne tolérance, une amélioration clinique de la douleur et de l'état fonctionnel, mais, en septembre de la même année, elle a été admise en oncologie pour un sepsis sévère à focalisation respiratoire, réfractaire au traitement médical, et elle est décédée.