Anamnèse
Patiente de 53 ans, sans allergies médicamenteuses ni habitudes toxiques connues. Intervenue en juin 2004 par mastectomie droite et lymphadénectomie pour un carcinome canalaire infiltrant du sein pT2pN0(0/29) M0 à récepteurs hormonaux positifs (pas d'information sur Ki67 et HER-2 car cela avait été fait dans un autre centre).
Traitement complémentaire par chimiothérapie à base de doxorubicine et de cyclophosphamide pendant 4 cycles, puis de tamoxifène pendant 5 ans.
En octobre 2013, on lui a diagnostiqué un adénocarcinome du lobe supérieur droit du poumon mesurant 5 cm avec une adénopathie hilaire droite mesurant 0,8 cm et une adénopathie pré-trachéale mesurant 12 x 18 mm, stade cT3N2M0 (un PET scan a été réalisé montrant la masse pulmonaire et l'adénopathie médiastinale). EGFR positif avec mutation dans l'exon 19.
Chimiothérapie néoadjuvante avec cisplatine et pemetrexed pendant 3 cycles (après le deuxième cycle, l'adénopathie médiastinale a disparu à la TEP et la lésion primaire avec SUV 10 est devenue SUV 3,9), suivie d'une thoracotomie droite avec lobectomie supérieure droite et lymphadénectomie médiastinale en janvier 2014, avec une pathologie anatomique d'adénocarcinome hétérogène (solide, acinaire, lépidique et glandulaire) pT3pN2 (0/2 R2, 1/1 niveau 4 avec atteinte extracapsulaire de 2 cm, 0/3 au niveau 7, 0/2 au niveau 11) avec une réponse pathologique IIa. Ainsi, après l'opération, il a bénéficié d'une chimiothérapie par carboplatine et pemetrexed pendant 3 cycles, ainsi que d'une radiothérapie séquentielle (50Gy reçus au total) entre mai et juin 2014, avec pour seule toxicité une œsophagite de grade 2.
En septembre 2014, un scanner PET-CT a montré des micronodules pulmonaires bilatéraux sans absorption significative et un nodule surrénalien gauche avec un SUV de 5. Une revue des scans PET-CT précédents a montré un SUV inférieur, il a donc été décidé de réséquer chirurgicalement la lésion en janvier 2015, avec un rapport pathologique positif pour l'adénocarcinome.
En mars 2015, un examen TEP-TDM a montré plusieurs adénopathies hypercapillaires aux niveaux subcarinal, trachéobronchique gauche et paratrachéal supérieur droit (SUV 3,6), ainsi qu'un foyer osseux dans la tête fémorale droite et de multiples nodules pulmonaires millimétriques bilatéraux compatibles, tous d'origine infiltrative. Compte tenu de la mutation de l'exon 19 de l'EGFR, elle a commencé un traitement par erlotinib à 150 mg/jour avec une excellente tolérance et une réponse partielle maintenue lors des contrôles ultérieurs.
Avec un intervalle sans progression de 23 mois, elle a présenté en mars 2017 une progression cérébrale (multiples métastases cérébrales) et des adénopathies basses paratrachéales gauches, ainsi que des métastases pulmonaires.

Examen physique
"Bon état général, ECOG 0.
"Couleur normale et hydratation normale.
"Tonalités cardiaques rythmées sans souffle.
"Murmure vésical conservé sans hypophonie.
"Abdomen souple et dépressible sans mégalithes palpables.
"Conscient et orienté.
"Examen neurologique sans résultats notables.

Examens complémentaires
Tomodensitométrie crânienne (mars/2017) : multiples lésions hyperdenses de localisation essentiellement corticale et de la substance grise profonde touchant les deux hémisphères cérébelleux et les deux hémisphères cérébraux avec peu de rehaussement et pas d'œdème périphérique.
Tomodensitométrie thoraco-abdominale (mars/2017) : lobectomie supérieure droite. Surrénalectomie gauche. Prothèse mammaire droite. Adénopathie rétropectorale droite de 1,3 x 0,8 cm. Petites lésions à centre hypodense de 0,9 cm et 0,6 cm dans le muscle pectoral droit. La masse hypodense intrathoracique extrapulmonaire entre la 4e et la 5e côte droite n'est pas clairement visualisée, une petite composante lamellaire extrathoracique droite persistant et entrant en contact avec le muscle serratus anterior. Adénopathies paratrachéales droites hautes mesurant 1,6 x 1,2 cm, dans la fenêtre aortopulmonaire en avant de la bronche principale gauche mesurant 1,3 x 1 cm et adénopathies hilaires gauches subcentimétriques. Présence de multiples nodules pulmonaires bilatéraux, certains bien définis et d'autres mal définis, intraparenchymateux et sous-pleuraux, compatibles avec des métastases. Ces nodules ont une taille supérieure à 7-8 mm dans le LID et le LIG et ont augmenté par rapport à la dernière tomodensitométrie. Il n'y a pas d'épanchement pleural. Dans la partie supérieure de l'abdomen, il n'y a pas de lésions hépatiques focales solides claires. Petits kystes hépatiques. Il n'y a pas d'adénopathies intra ou rétropéritonéales de taille significative. Diverticules dans le sigma. Sur la face antérieure de la tête fémorale droite, il existe une lésion sous-chondrale lytique entourée de sclérose sans déformation des contours, ce qui soulève le diagnostic différentiel entre ostéonécrose ou métastase.
Conclusion : élargissement des nodules pulmonaires bilatéraux par rapport au dernier scanner, probablement lié à une métastase. Adénopathie importante en fenêtre paratrachéale et aortopulmonaire droite en avant de la bronche principale gauche. Adénopathie rétropectorale droite, à la limite de la significativité. Lésions hypodenses (masse/collection) sur le muscle pectoral droit et dans la région extrathoracique au contact du muscle serratus anterior droit. Lésion lytique sous-chondrale avec rebord scléreux sur la tête fémorale droite (ostéonécrose vs métastase).
EBUS (mars/2017) : localisation d'une adénopathie 4L et obtention d'un matériel ganglionnaire positif aux cellules tumorales, adénocarcinome d'origine pulmonaire avec double mutation : délétion de l'exon 19 et mutation de résistance T790M.

Diagnostic
Adénocarcinome pulmonaire évoluant vers une maladie métastatique de première ligne à l'erlotinib avec double mutation : délétion de l'exon 19 et mutation de résistance T790M.

Traitement
Fin mars 2017, il a commencé un traitement par osimertinib 80 mg pour un usage compassionnel.

Évolution
Après avoir débuté l'osimertinib 80 mg pour un usage compassionnel, une tomodensitométrie crânienne a été réalisée un mois après le début du traitement suite à une erreur, avec une résolution pratique des lésions cérébrales. Le patient a présenté une réponse clinique et radiologique, mais en raison d'une toxicité médullaire, la dose a dû être réduite à 40 mg, même avec un arrêt du médicament pendant une semaine (en novembre 2017). Lors d'une tomodensitométrie de suivi après l'arrêt de l'osimertinib, le patient a présenté une progression cérébrale. Avec la réintroduction du médicament à pleine dose, compte tenu de la récupération hématologique et du bon état général, elle présente actuellement une réponse partielle au traitement (dernière tomodensitométrie de contrôle en février 2018).