Anamnèse
"Le patient est une femme de 42 ans.
"Maladies antérieures : schizophrénie indifférenciée. Hyperthyroïdie. Basedow de Graves. Syndrome dépressif. Polymyalgie rhumatismale.
" Antécédents oncologiques : tumeur neuroendocrine endobronchique du lobe inférieur droit fonctionnant au stade IV de bas grade en raison de métastases hépatiques.
" En novembre 2012, une cytoréduction par hépatectomie gauche et segmentectomie du segment VII a été réalisée.
" En février 2013, un traitement par un analogue de la somatostatine (lanréotide LAR) à 120 mg par voie sous-cutanée a été instauré.
"En août 2014, il a présenté un début diabétique, apparemment un diabète sucré de type 2.
"Une tomodensitométrie réalisée le 27 avril 2015 a montré une progression pulmonaire, avec une atélectasie post-obstructive du lobe inférieur droit.
"En avril 2015, un traitement par octréotide LAR a été instauré.
"La tomodensitométrie du 27 août 2015 a montré la disparition de l'atélectasie.
"En janvier 2016, en raison d'une augmentation du syndrome carcinoïde se manifestant par des diarrhées, l'octréotide LAR a été prescrit toutes les 3 semaines au lieu de toutes les 4 semaines.
"En février 2016, progression de la tumeur.
"Le 26 mai 2016, un traitement de seconde intention par évérolimus à 10 mg/jour a été débuté.
"La tomodensitométrie du 8 août 2016 a montré une progression.
"La tomodensitométrie du 1er décembre 2016 a montré une maladie stable.
" La tomodensitométrie du 7 juin 2016 a montré une progression dans les régions connues.
" L'Octreoscan® du 11 juillet 2017 a montré une légère augmentation des métastases hépatiques.
" Le 20 septembre 2017, il a débuté un double traitement d'immunothérapie dans le cadre d'un essai clinique.
" Motif de la consultation aux urgences de son hôpital : le patient s'est présenté aux urgences de l'hôpital Álvarez-Buylla pour 6 jours de douleurs abdominales diffuses, de malaise général, d'asthénie et de fatigue. Il a déclaré avoir souffert de vomissements occasionnels le vendredi. L'appétit est resté intact, avec une perte d'environ 4 à 5 kg au cours des derniers jours.
"Pas de symptômes cardiaques, respiratoires ou urinaires.
"Se plaint d'une gêne dans la région antérieure du cou.
Pas de fièvre. Pas de diminution de l'état de conscience.

Examen physique
"Examen physique : température 36,8 ºC, TA 141/78 mm Hg, FC 130 bpm.
"Conscient, orienté, coopératif. Eupnéique au repos, légère pâleur cutanée, normohydraté.
"Auscultation cardiaque : RsCsRs, tachycardie à 130 bpm.
"Auscultation pulmonaire : VCM sans bruits surajoutés.
" Abdomen : bruits hydro-aériques normaux présents, mous, dépressibles, douloureux au niveau de l'épigastre et de l'hypochondre droit, sans défense ni péritonisme.
" Membres inférieurs : pas d'œdème ni de signes de TVP.
"Le 20 septembre 2017, il a débuté un double traitement d'immunothérapie dans le cadre d'un essai clinique.
" Motif de consultation aux urgences de son hôpital : 6 jours de douleurs abdominales diffuses, de malaise général, d'asthénie et de fatigue. Elle signale avoir souffert de vomissements occasionnels le vendredi. Appétit conservé avec une perte d'environ 4-5 kg ces derniers jours.
"Pas de symptômes cardiaques, respiratoires ou urinaires.
"Se plaint d'une gêne dans la région antérieure du cou.
"Pas de fièvre. Pas de diminution de l'état de conscience.

Tests complémentaires
Résumé des examens complémentaires : analytiques :
"Biochimie : sodium 127, potassium 4,7, glucose 475, urée 40, créatinine 1,16, Brb total 0,2, AST/GOT 26, ALT/GPT 41, amylase 21, CRP 3,29. Lactate 1,2. Numération sanguine : Hb 14,4. Leucocytes 18 200, granulocytes absolus 14 900. Coagulation : PT 91 %, INR 1,05, fibrinogène dérivé 718, rapport TTPA 1,25.
"Gaz du sang veineux : pH 7,057. Bicarbonate du sang veineux 5,60. Excès de bases -24,50.
"Urine : SyS : pH 5,5. Glucose 1000 mg/dl, corps cétoniques 150 mg/dl.
ECG : tachycardie sinusale. Intervalle QT prolongé à la limite, anomalies des ondes T à la limite. Radiographie thoracique PA : pas de pathologie cardio-pulmonaire aiguë. Radiographie abdominale simple : image gazeuse non spécifique. Clips métalliques post-chirurgicaux dans le mésogastre.

Diagnostic
Le processus actuel semble indiquer une acidocétose diabétique dans le cadre d'un traitement par immunothérapie.

Le traitement
"Le traitement a consisté en une thérapie sérique, en ajustant les besoins en insuline, en bicarbonate et en potassium en fonction des résultats des tests de contrôle.
"Par la suite, une insulinothérapie sous-cutanée a été mise en place.

Évolution
La patiente a été transférée dans notre hôpital. Elle était consciente, orientée et coopérative, et ne présentait pratiquement aucune douleur abdominale, bien qu'une certaine gêne persiste à la palpation. Elle n'avait pas de vertiges.
Les gaz veineux ont été répétés et ont montré une légère amélioration. La cétonémie a été mesurée à 5,6.
Différents sérums ont été administrés, en ajustant les besoins en glucose, insuline, potassium et bicarbonate, tout au long de la nuit avec un contrôle analytique toutes les 2 heures, montrant une amélioration progressive des gaz veineux.
Parmi les médicaments pris par le patient à domicile, la lévomépromazine provoque une hyperglycémie, de même que la palipéridone de façon moins fréquente. Comme il s'agit d'un médicament pour le traitement psychiatrique du patient, il est décidé de le poursuivre.
Contrôle analytique à 18 heures le lendemain :
"PH 7,33, pCO2 41, pO2 31, bicarbonate 20 (18 auparavant). EB -4,6 (précédent -7).
Quantité d'insuline intraveineuse administrée au cours des dernières 24 heures 123 unités, permettant un contrôle acceptable. Passage à l'insuline sous-cutanée, le traitement à l'insuline mixte a été choisi à la demande du patient pour minimiser autant que possible le nombre d'injections. Les sérums sont prélevés 1 à 2 heures après l'administration d'insuline.
Culture d'urine positive pour Enterococcus faecalis, sensible à la ciprofloxacine. Elle se réfère à la diarrhée et à la vaginite avec de l'amoxicilline et de l'amoxicilline/acide clavulanique.
L'échographie thyroïdienne suggère une thyroïdite d'Hashimoto, mais est finalement interprétée comme une décompensation de la maladie de Basedow sous-jacente.
Les tests de laboratoire effectués lors de l'admission ont montré des taux d'antiglutamique décarboxylase > 2 000 U OMS/ml, avec des taux négatifs d'anti-IA-2 (tyrosine phosphatase) et de transporteurs de 8-zinc. Les taux d'anti-insuline étaient indétectables.
La patiente est sortie de l'hôpital avec un mélange de thiamazole et d'insuline.
Par la suite, elle a développé une hypothyroïdie nécessitant un traitement à la lévothyroxine et un tableau clinique de diabète insipide évoquant une hypophysite.
La patiente ne reçoit actuellement aucun traitement systémique et est suivie par le service d'endocrinologie.