Anamnèse
Homme de 32 ans, pas d'allergies médicamenteuses. Fumeur d'un paquet de cigarettes par jour et buveur modéré. Sa mère est décédée d'un cancer du poumon microcytaire et son grand-père maternel d'un cancer du pancréas. Aucun antécédent médical ou chirurgical pertinent. En juin 2008, une masse abdominale infra-ombilicale a été diagnostiquée chez le patient. Un scanner abdominal a été réalisé, qui a montré une masse solide mesurant 92 x 61 mm, logée dans le mésentère, au niveau de la fosse iliaque gauche, évoquant un lymphome ou une tumeur desmoïde. La BAG de la lésion a donné des résultats compatibles avec un neuroblastome. Au vu de ces résultats et après avoir évalué la résécabilité de la lésion, le patient a été opéré en juillet 2008 et la masse a été excisée sans complications. L'anatomie pathologique a confirmé qu'il s'agissait d'un neuroblastome, recouvert d'une capsule fibreuse intacte (voir Tests complémentaires).

Une fois remis de l'opération, le patient a transféré son dossier dans notre centre, car il vivait à l'étranger pour des raisons professionnelles. Il a reçu un traitement complémentaire de radiothérapie (RT) sur le lit tumoral, d'un total de 50 Gy (fin décembre 2008) et a commencé les examens de contrôle. Une radiographie du thorax, une IRM abdomen-pelvis et des marqueurs tumoraux urinaires sur 24 heures (dopamine, homovaline et acide vanillylmandélique) ont été réalisés périodiquement, avec des résultats normaux jusqu'en octobre 2012, date à laquelle une augmentation des MT a commencé à être observée (valeurs normales de dopamine : 10-150 pg/ml. Octobre 2012 : dopamine 1 843 mcg/24 h ; décembre 2012 4 646 mcg/24 h). Sur l'IRM abdomen-pelvis de décembre 2012 (voir Examens complémentaires), on décrit une adénopathie para-aortique gauche, sous le hile rénal gauche, et caudale à cet autre hile. L'atteinte métastatique de la moelle osseuse des vertèbres sacrées et de l'os iliaque droit, ainsi qu'une masse prévertébrale des tissus mous mesurant 5,1 cm x 1,9 cm, sont les principales constatations. Une biopsie osseuse de la lame iliaque droite (février 2013) a été réalisée et a confirmé la présence de métastases osseuses de neuroblastome.

Examen physique
Patient en bon état général, ECOG 100%. Examen par appareil anodin. Examen neurologique sans particularité.

Examens complémentaires
"Pathologie de la lésion abdominale excisée (juillet 2008) : lésion multinodulaire recouverte d'une fine capsule fibreuse intacte, présentant une prolifération cellulaire diffuse à l'intérieur, formant des nids et des rosettes. Les cellules sont petites et ont des noyaux ronds avec une chromatine fine ; très peu de cytoplasme environnant au milieu d'une matrice éosinophile abondante. Les mitoses sont exceptionnelles. Aucune cellule ganglionnaire n'est observée. L'IHC montre une positivité pour la protéine S-100, la protéine acide fibrillaire gliale, l'énolase spécifique neuronale, la chromogranine et la synaptophysine.
" IRM abdomen-pelvis (décembre 2012) : adénopathie para-aortique gauche, sous le hile rénal gauche, 31 mm x 42 mm, et caudalement à celle-ci encore 18 mm. Atteinte métastatique de la moelle osseuse des vertèbres sacrées, touchant S1, S2, S3, S4, ainsi que l'os iliaque droit.
Masse de tissu mou prévertébral mesurant 5,1 cm x 1,9 cm, qui, dans sa partie postérieure, pénètre dans le canal, englobant les racines sacrées. Petites adénopathies jusqu'à 8 mm, englobant les vaisseaux iliaques internes droits et les vaisseaux iliaques communs droits.
"Biopsie osseuse de la lame iliaque droite (février 2013) : résultats morphologiques compatibles avec une métastase osseuse de neuroblastome. Absence d'amplification du gène N-MYC dans les cellules tumorales.

Diagnostic
Il s'agit d'une rechute du neuroblastome, au niveau des os et des ganglions lymphatiques, ainsi que d'une masse des tissus mous, quatre ans et deux mois après l'opération. Selon le système de stadification établi depuis 1990, l'International Neuroblastoma Staging System (INSS), il s'agit d'un STAGE 4.

Le traitement
Le traitement actuel du neuroblastome est décidé en fonction du groupe de risque auquel appartient le patient. L'un des systèmes de classification des risques les plus utilisés en Europe et en Amérique du Nord est celui du Childrens Oncology Group (COG), qui repose sur trois facteurs : l'âge au moment du diagnostic, les caractéristiques biologiques de la tumeur et le stade de la maladie selon l'INSS. Sur la base de ces facteurs, notre patiente appartient au groupe à HAUT RISQUE, nous avons donc décidé de commencer un traitement de chimiothérapie d'induction (QT) (PHASE D'INDUCTION). Nous avons choisi le schéma COJEC (HR-NBL1-/ESIOP), qui consiste en une combinaison de différents agents de chimiothérapie (vincristine, carboplatine, étoposide, cisplatine, cyclophosphamide) administrés en blocs. La patiente a reçu un total de 8 cycles avec une tolérance acceptable (mars 2013-juin 2013), la toxicité la plus importante étant hématologique (anémie de grade 3, neutropénie de grade 3, thrombopénie de grade 4), qui a nécessité le report de certains cycles de QT, l'utilisation de G-CSF et la transfusion répétée de produits sanguins.

À la fin du traitement d'induction, la patiente a subi un scanner de réévaluation (mai 2013), avec des résultats radiologiques compatibles avec une MAUVAISE RÉPONSE au traitement ; une diminution discrète de la masse prévertébrale et des adénopathies pelviennes a été observée, ainsi qu'une stabilité du reste des lésions. Nous avons adressé le patient à un centre spécialisé pour évaluer le sauvetage chirurgical, mais compte tenu de la complexité chirurgicale et de l'étendue de la maladie, cette approche a été rejetée, et nous avons donc procédé à la PHASE DE CONSOLIDATION, consistant en un traitement par QT à haute dose, myéloablatif, avec un sauvetage ultérieur par greffe autologue de progéniteurs hématopoïétiques. Le schéma de conditionnement choisi comprenait du busulfan et du melphalan (BuMel), et a débuté le 27/12/2014, avec la perfusion de progéniteurs le 2/1/2015.

Evolution
Après la phase de consolidation, une IRM de contrôle a été réalisée (juillet 2013), montrant une stabilité de l'os pelvien et une atteinte adénopathique. Réduction de la masse des tissus mous (mesure actuelle de 11 mm) et de la lésion para-aortique gauche (mesure actuelle de 20 mm). Le patient est actuellement soumis à des examens de contrôle (le dernier en mars 2015), totalement asymptomatique. Un scanner thoracique, une IRM abdomen-pelvis et une scintigraphie osseuse sont réalisés périodiquement et les résultats radiologiques restent stables ; les MT urinaires de 24 heures sont dans la fourchette normale.