Anamnèse

2003
Après avoir remarqué une lésion sur sa langue, elle consulte son médecin traitant qui l'adresse à un ORL. Après évaluation, il a été décidé d'enlever la lésion, en effectuant une glossectomie subtotale étendue à la paroi pharyngée latérale gauche, une vidange radicale cervicale gauche et supraomohyoïdienne droite, et une reconstruction avec le grand pectoral. L'anatomie pathologique rapporte un carcinome épidermoïde modérément différencié mesurant 3 x 3 x 4,5 cm et s'infiltrant à 4 cm de profondeur, à moins de 1 cm du bord latéral gauche. Il présentait une infiltration périneurale et des métastases dans 1 des 10 ganglions de la poche cervicale droite avec une invasion capsulaire et dans 3 des 13 ganglions de la poche gauche avec une invasion capsulaire dans l'un d'entre eux. Pour toutes ces raisons, la stadification finale a été pT4N2M0. Après l'opération, le comité des tumeurs a discuté de la nécessité d'un traitement adjuvant par chimiothérapie et radiothérapie, que la patiente n'a toutefois pas pu recevoir en raison de complications postopératoires.
La patiente a subi des contrôles réguliers par tomodensitométrie et des examens physiques dans le cadre de consultations ORL. Son état général était bon, même si elle présentait une gêne mineure liée à l'intervention chirurgicale.

Examen physique
2009
En novembre 2009, elle s'est rendue aux urgences pour des épisodes de dyspnée aiguë intermittente sans rapport avec l'effort. Un examen ORL a révélé une lésion pédiculée de 2 cm sur la paroi latérale de l'hypopharynx qui agissait parfois comme une valve occluant l'endolarynx. Un scanner a été réalisé, montrant une masse de 2 x 1,6 cm dans la région gingivale et oropharyngée. Il y avait également une autre masse dans le pli aryténoépiglottique gauche qui oblitérait partiellement le sinus piriforme de ce côté. Il n'y avait pas d'autres signes de maladie régionale ou à distance.
Il s'est à nouveau présenté au comité multidisciplinaire des tumeurs et, en décembre 2009, une laryngectomie partielle transorale au laser CO2 a été réalisée avec une anatomie de carcinome hypopharyngé peu différencié pT2N0M0 qui respectait les marges chirurgicales. En résumé, il s'agissait d'une nouvelle tumeur primaire de l'hypopharynx, puisque plus de six ans s'étaient écoulés depuis la tumeur précédente et qu'elle en était éloignée.
Après la chirurgie, entre février et avril 2010, il a reçu une radiothérapie adjuvante associée à un traitement hebdomadaire par cetuximab (7 cycles). La décision de commencer le cetuximab au lieu du cisplatine a été prise en raison de la cachexie du patient. Le site chirurgical, les marges et les chaînes ganglionnaires cervicales (niveaux II, III, IV gauche et droit) ont été irradiés, et 50 Gy ont été administrés à l'hypopharynx et aux chaînes ganglionnaires. La tolérance au traitement était acceptable avec une mucosite G1 et une douleur contrôlée avec 25 mcg de fentanyl.

Tests complémentaires
2013 y 2014
Sur le scanner de décembre 2013, des séquelles chirurgicales ont été observées au niveau du cou, attirant l'attention sur un nodule de 1 cm situé dans le sillon aryténoépiglottique droit, qui était déjà présent mais qui avait grossi. Une FNA a été réalisée en janvier 2014 avec pour résultat un matériel hématique sans cellularité représentative. Pour mieux caractériser la lésion, il a été décidé de réaliser un PET CT scan à la fin du même mois, qui a montré un foyer hypermétabolique au niveau latérocervical droit qui ne pouvait pas être exclu comme tissu tumoral viable. Pour cette raison, la FNA échoguidée a été répétée, obtenant à nouveau du matériel non représentatif. Il a été décidé d'effectuer un suivi rapproché tous les deux mois et, en mars 2014, un scanner a montré une masse aux limites mal définies adjacente à l'espace carotidien dans la région submandibulaire droite, mesurant 2 x 2,5 cm, qui avait grandi, suggérant une récidive au niveau parapharyngé.
En avril 2014, le cas a été reconsidéré en comité, décidant d'une biopsie ouverte avec excision ultérieure si les résultats de malignité étaient confirmés, à condition que cela soit techniquement possible, le risque chirurgical étant élevé en raison de la proximité de gros vaisseaux.
Après confirmation peropératoire de la récidive, le 28 avril 2014, une excision subtotale de la tumeur parapharyngée droite de 3 cm a été réalisée. En effet, la tumeur touchait l'artère carotide externe droite et infiltrait la paroi de la veine jugulaire externe, le nerf hypoglosse, le nerf spinal et le nerf vague, et il n'était pas possible de réséquer complètement la tumeur à proximité de ce dernier afin de ne pas sacrifier le nerf. L'anatomie a confirmé l'infiltration des tissus mous par un carcinome épidermoïde modérément différencié avec invasion périneurale.
Les restes macroscopiques entouraient le nerf vague près de la base du crâne. Le diagnostic anatomopathologique était donc une récidive régionale d'un carcinome épidermoïde de l'hypopharynx. En postopératoire, la patiente a présenté une dyspnée secondaire à une paralysie de l'hémilarynx droit et un œdème laryngé, qui ont été contrôlés par un traitement médical.
Le cas a été présenté à nouveau au comité et il a été décidé d'envisager un traitement par chimiothérapie et radiothérapie avec une intention adjuvante en raison de l'infiltration des tissus mous. Elle a commencé un traitement de radiothérapie impliquant une ré-irradiation du site chirurgical en juin 2014 dans la région parapharyngée droite, recevant un total de 66Gy avec un fractionnement de 2 Gy/jour. Elle a également reçu un traitement concomitant par cetuximab qu'elle a terminé à la fin du mois d'août 2014. Là encore, elle a présenté une excellente tolérance au traitement, à l'exception d'un léger inconfort dû à une acné étendue touchant le tronc et les extrémités, ainsi qu'à une alopécie de type G1.

Diagnostic
2015
En novembre 2015, à la suite des résultats de la TEP, elle a consulté un ORL pour présenter une nouvelle lésion dans la région du plancher buccal/trigone rétromolaire droit, exophytique, érythémateuse et avec une vascularisation abondante, mesurant 4 x 3 cm, qui a été biopsiée et s'est avérée être un carcinome épidermoïde peu différencié. La patiente a été programmée pour une ablation par mandibulectomie et reconstruction par un lambeau de grand pectoral avec des marges affectées. Elle n'a pas reçu d'autre traitement adjuvant.
2016
En février 2016, la patiente s'est présentée à un examen ORL en raison d'une dyspnée au moindre effort et d'une aspiration fréquente de salive. La fibroscopie a montré une mucosite G3 post-RT, une paralysie CVI, une parésie CVD et une antéversion aryténoïde entraînant une étroitesse des voies respiratoires. Une rétention abondante de sécrétions dans l'hypopharynx, avec pénétration et aspiration fréquentes, a conduit à la réalisation d'une trachéotomie sous anesthésie locale et après intubation orotrachéale avec fibroscopie.

Traitement
2017
En janvier 2017, un scanner a montré une nouvelle récidive cervicale droite d'environ 2 cm dans l'espace carotidien, avec thrombose de l'artère, suivie d'une autre lésion sur le pilier amygdalien droit, également évocatrice d'une récidive. On note également une lésion de 0,5 cm sur la base droite de la langue et un nodule de près de 1 cm sur la face linguale de l'épiglotte. Compte tenu de la localisation de la récidive, celle-ci a été considérée comme inopérable et, en raison de l'irradiation précédente, elle n'était pas candidate à un nouveau traitement par radiothérapie.
À cette époque, la patiente présentait une aphagie, une alimentation par gastrostomie, une douleur cervicale contrôlée par un demi-patch de 25 mcg de fentanyl. Après notre évaluation, il a été décidé de commencer la première ligne avec du méthotrexate bihebdomadaire jusqu'en août 2017. Elle a été très bien tolérée à l'exception de nausées G1 2 à 3 jours après chaque administration de chimiothérapie.
Un scanner en juin 2017 a montré une progression pulmonaire, ainsi qu'une augmentation de l'épaisseur endométriale de 32 mm pour l'âge de la patiente, des adénopathies au niveau de la chaîne iliaque externe de 20 mm et des foyers de captation au niveau cervical droit et dans l'hypopharynx.
Compte tenu de l'aspect de l'épaississement de l'endomètre et de l'atteinte ganglionnaire, la patiente a été adressée pour un bilan en gynécologie. A l'examen, en août 2017, une masse pierreuse irrégulière > 4 cm a été palpée, s'étendant au tiers moyen du vagin en face antérieure et postérieure avec atteinte de l'utérus fixe et des paramètres. Elle a infiltré le cul-de-sac et le col de l'utérus, était une lésion hémorragique, friable, avec des zones denses, blanches et surélevées. Plusieurs échantillons ont été prélevés (biopsie cervicale) et le résultat anatomopathologique a été un carcinome épidermoïde peu différencié du col de l'utérus p16+.
L'étude a été prolongée par une IRM pelvienne qui a mis en évidence une tumeur du col utérin avec atteinte paramétriale, ce qui a permis d'obtenir un stade IIIB (en raison de l'atteinte ganglionnaire régionale) sans pouvoir exclure une atteinte de la paroi postérieure de la vessie et de la paroi antérieure du rectum. Le PET-scan a de nouveau montré une lésion cancéreuse cervicale, ainsi qu'une atteinte des chaînes iliaques bilatérales (principalement à gauche) et du rétropéritoine, ainsi que des découvertes au niveau latérocervical droit (sous-mandibulaire, jugulodigastrique et oropharyngé-hypopharyngé), ainsi que des adénopathies médiastinales et des nodules pulmonaires dans le LSG compatibles avec un tissu tumoral viable.
Le 1er septembre 2017, elle s'est présentée à notre clinique avec des symptômes de métrorragies.
Suite au diagnostic de carcinome du col de l'utérus de stade IIB, elle s'est présentée au comité des tumeurs, écartant la chirurgie et optant pour une évaluation du traitement systémique par nos soins.

Évolution
En décembre 2017, la patiente présentait un ECOG 2-3 avec des symptômes prédominants dus au carcinome utérin, nous avons donc adressé la patiente à la RT Oncologie pour une évaluation de la RT hémostatique, et nous avons commencé le suivi par les soins palliatifs, en concentrant tous nos efforts à ce moment-là sur le contrôle symptomatique de la patiente. Il est toujours possible que plus tard, en fonction de la situation fonctionnelle du patient, la nécessité d'une chimiothérapie soit envisagée.