Anamnèse
Il s'agit d'une patiente de 50 ans qui a été adressée pour une lésion hyperpigmentée du membre supérieur gauche en avril 2012. La patiente avait été fumeuse avec un indice pack-année cumulé de 40 et présentait une cardiomyopathie dilatée d'origine idiopathique suivie en cardiologie. La patiente n'avait pas d'antécédents familiaux pertinents et suivait un traitement concomitant de diurétiques et de bêta-bloquants en raison de sa pathologie cardiaque. Une biopsie cutanée a été réalisée, avec un diagnostic anatomopathologique de lésion spitzoïde ulcérée, d'une épaisseur de 2,2 cm, Clarck IV (T3N0M0, stade IIA, selon l'AJCC/TNM 7ème édition).
Au vu de ces résultats, une extension des marges et une biopsie sélective du ganglion lymphatique sentinelle ont été réalisées, toutes deux négatives. Après une étude d'extension négative, la patiente a été suivie.
En mai 2017, après un intervalle sans maladie de 5 ans, elle a commencé une nouvelle étude en raison de la palpation d'une lésion nodulaire superficielle axillaire droite, et une nouvelle biopsie a été réalisée avec le résultat d'une métastase ganglionnaire due à un mélanome. Les examens de laboratoire ont révélé des taux élevés de LDH (LDH 550 U/l). L'étude moléculaire a été complétée par une PCR (réaction en chaîne par polymérase) en temps réel avec le kit Cobas, avec des résultats de BRAF V600E natif et NRAS muté (codon exon 2 G13R/V). Une étude d'extension a été réalisée par tomographie par émission de positons (PET CT scan) montrant une captation au niveau d'une lésion cérébrale unique, d'une lésion pulmonaire dans le lobe supérieur droit, d'une lésion paracardiaque gauche et d'une captation péritonéale nodulaire au niveau de la fosse iliaque gauche. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) crânienne a également été réalisée, confirmant l'existence d'une lésion cérébrale unique dans la région temporo-pariétale, avec un œdème périlésionnel et un déplacement sur la ligne médiane. La patiente a été discutée en comité pluridisciplinaire et compte tenu d'un mélanome de stade IV, en raison d'une maladie M1d(1) (AJCC/TNM 8e édition), il a été décidé de procéder à la résection de la lésion cérébrale, étant donné que cette lésion compromettait le pronostic de la patiente, ce qui a été réalisé en juillet 2017. L'étude anatomopathologique de la lésion cérébrale a confirmé le diagnostic de métastase de mélanome. Par la suite, elle a subi une radiothérapie sur le site chirurgical, recevant un total de 40 Gy, sans qu'aucun résidu tumoral macroscopique ne soit observé à l'IRM crânienne de contrôle. Compte tenu du mauvais pronostic dû à la maladie dans le système nerveux central et aux niveaux élevés simultanés de LDH, il a été décidé de commencer un traitement systémique combiné de première ligne avec Ipilimumab 3 mg/kg et nivolumab 1 mg/kg toutes les trois semaines, recevant le premier cycle en août, avec une bonne tolérance. Après 4 cycles, en novembre 2017, elle a obtenu une réponse partielle radiologique significative, avec une réduction de 40 % de la charge tumorale totale.
En décembre 2017, elle s'est présentée aux urgences pour désorientation et hypotension.

Examen physique
L'examen physique a révélé des signes graves de déshydratation, une mauvaise perfusion périphérique et une respiration superficielle avec tachypnée (respiration de Kussmaul).

Tests complémentaires
Les examens de laboratoire ont révélé des données compatibles avec une acidocétose diabétique de grade 4 (glycémie > 800 mg/dl, pH < 6,8, bicarbonate 4,2 mmol/l et cétonurie +++/+++). L'insuline et un traitement de soutien par sérumothérapie et médicaments vasoactifs (noradrénaline) ont été mis en place et, compte tenu de la gravité des symptômes, l'admission dans l'unité de soins intensifs a été décidée, et un diagnostic différentiel exhaustif a été effectué. Une tomodensitométrie thoraco-abdominale-pelvienne a été réalisée, montrant une inflammation péritonéale significative avec déflexion de la graisse péripancréatique, la maladie tumorale restant en réponse partielle. D'autres examens de laboratoire ont montré une augmentation de l'amylase > 300 U/l et de la lipase > 500 U/l, avec une protéine C-réactive (CRP) de 95 mg/l. Les tests d'insuffisance pancréatique ont montré une diminution des niveaux d'élastase E1 fécale de 172 ug/gH (limite inférieure de la normale [LN] > 200 Ug/gH) et de C-peptide de 0,01 ng/mL (LN > 0,80 ng/mL).
L'étude de l'auto-immunité a également été réalisée, avec des résultats négatifs pour les anticorps anti-glutamate décarboxylase (GAD), anti-tyrosine phosphatase 2 (IA2) et anti-îlots pancréatiques (ICA). En outre, l'étude microbiologique a été complétée par des cultures sanguines et urinaires négatives avec < 10 000 CFU/ml.

Diagnostic
Pancréatite aiguë de grade 4 et début de diabète de type 1 avec acidocétose diabétique de grade 4, associés à un traitement par immunothérapie, chez un patient atteint d'un mélanome de stade IV.

Traitement
Le diagnostic de pancréatite aiguë présumée de grade 4 et de début diabétique de type 1 avec acidocétose diabétique de grade 4, associé à un traitement par immunothérapie, a conduit à l'instauration d'un traitement à l'insuline et aux corticostéroïdes à la dose de 1 mg/kg, avec une amélioration rapide et une normalisation des taux de glycémie.

Évolution
Avec un total de sept jours de traitement intraveineux, la patiente a évolué de manière satisfaisante, continuant à être déchargée avec un traitement par corticostéroïdes oraux selon un schéma progressif descendant. Compte tenu du tableau toxique immunomédié de grade 4, il a été décidé de ne pas reprendre le traitement, la dernière évaluation par l'oncologie médicale en consultation externe ayant eu lieu en mars 2018, avec un intervalle sans traitement de 5 mois, avec une réponse partielle maintenue.