Anamnèse
La patiente était une femme de 39 ans sans antécédents personnels ou familiaux intéressants, qui a consulté pour une augmentation de volume et un gonflement du sein gauche. L'échographie et l'IRM du sein suggéraient un cancer du sein bilatéral et les biopsies des lésions ont confirmé ces résultats. Dans le sein gauche, un carcinome canalaire infiltrant a été identifié, de grade 2-3 avec des foyers de différenciation mucineuse, exprimant des récepteurs hormonaux (récepteurs des œstrogènes 60% et récepteurs de la progestérone 15%) et surexprimant HER-2 en immunohistochimie (+++), avec un taux de prolifération élevé (supérieur à 30%). De plus, la cytologie de la ponction axillaire ipsilatérale était également positive pour la malignité.
Sur le sein droit, en revanche, la pathologie était un carcinome lobulaire invasif de haut grade avec une positivité des récepteurs hormonaux (récepteurs des œstrogènes 10 % et récepteurs de la progestérone 60 %) et HER-2 non amplifié par FISH.
Dans l'étude d'extension, la scintigraphie osseuse et la tomodensitométrie thoraco-abdominale-pelvienne ont montré la présence de métastases osseuses dans de nombreuses localisations.
Il a commencé un traitement par docétaxel (75 mg/m2 par voie intraveineuse toutes les 3 semaines), trastuzumab (8 mg/kg au premier cycle suivi de 8 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 3 semaines), pertuzumab (840 mg au premier cycle suivi de 420 mg par voie intraveineuse toutes les 3 semaines) et acide zolédronique (4 mg par voie intraveineuse toutes les 6 semaines), obtenant une réponse partielle au bout de six cycles. À ce stade, le docétaxel a été arrêté en raison d'une neurotoxicité de grade 2, et la patiente a poursuivi l'entretien avec une double thérapie anti-HER-2, l'acide zolédronique et le tamoxifène (20 mg par jour par voie orale). En mars 2017, après un intervalle sans progression de 61 mois, une progression de la maladie a été observée et un traitement par trastuzumab-emtansine (3,6 mg/kg tous les 21 jours) a été proposé. Après le deuxième cycle, la patiente s'est rendue aux urgences pour des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements.

Examen physique
"État général moyen. Faciès algique.
"Bien nourri et bien hydraté. Bien perfusé.
"L'auscultation cardio-pulmonaire est normale.
"L'examen abdominal montre une douleur dans la fosse iliaque droite avec un signe de Blomberg positif.

Tests complémentaires
Les examens de laboratoire effectués au service des urgences n'ont révélé qu'une leucocytose avec neutrophilie et une élévation des réactifs de phase aiguë.
Le diagnostic différentiel était celui d'un abdomen aigu centré sur la fosse iliaque droite. Les options diagnostiques possibles étaient la salpingite aiguë, la grossesse extra-utérine, l'appendicite aiguë, la typhlite, l'occlusion intestinale, entre autres.
Une grossesse extra-utérine était peu probable étant donné que la patiente était en aménorrhée depuis le début de la chimiothérapie, mais même dans ce cas, un test sanguin de bêta-HCG a été effectué et s'est révélé négatif.
Comme elle n'était pas neutropénique, une typhlite était également peu probable. Quant à l'occlusion intestinale, elle a été écartée après vérification de la normalité de la radiographie abdominale simple.
Enfin, l'échographie abdominale a confirmé la présence d'une appendicite aiguë, avec une légère quantité de liquide abdominal libre.

Diagnostic
"Appendicite aiguë.
"Carcinome canalaire infiltrant du sein gauche positif aux récepteurs hormonaux et HER-2 positif.
"Carcinome lobulaire infiltrant du sein droit positif aux récepteurs hormonaux et HER-2 négatif.
"Métastases osseuses mixtes diffuses.

Traitement
Le patient a subi une chirurgie ouverte et une appendicectomie. Il n'y a pas eu de complications dans la période postopératoire immédiate.
L'étude anatomopathologique de la pièce opératoire a mis en évidence, outre les données de l'inflammation phlegmoneuse aiguë, la présence d'une infiltration par un carcinome invasif, avec un profil immunohistochimique compatible avec une origine mammaire en raison de la positivité des récepteurs hormonaux, ainsi que de la coloration de GATA3.
La coloration de la E-cadhérine était négative, de même que le statut HER-2 (par immunohistochimie), ce qui suggérait un carcinome lobulaire, compatible avec le sein droit de la patiente.
Tous ces éléments indiquaient qu'en plus de l'appendicite aiguë, il s'agissait d'une métastase de son néoplasme mammaire, plus précisément d'un carcinome lobulaire.

Évolution
Le rétablissement postopératoire a été rapide et satisfaisant, et la patiente a pu rentrer chez elle quelques jours après l'opération.
Le service d'oncologie médicale a demandé un scanner thoraco-abdomino-pelvien pour évaluer l'éventuelle progression de la maladie à d'autres niveaux, comme le péritoine, bien qu'aucun implant n'ait été détecté pendant l'opération. La tomodensitométrie a exclu la présence de la maladie à d'autres niveaux, seules les lésions connues persistant dans les deux seins et au niveau des os.
Le traitement a ensuite été repris avec le trastuzumab-emtansine par voie intraveineuse à pleine dose (3,6 mg/kg tous les 21 jours) avec une excellente tolérance.
Actuellement, après un an de traitement, la patiente reste en maladie stable, la dernière réévaluation ayant été mesurée par un scanner thoracoabdominopelvien en avril 2018.