Anamnèse
Le patient est un homme de 62 ans, sans allergies médicamenteuses connues, ex-fumeur avec un taux de tabagisme de 30, avec une légère habitude de l'alcool (2 UBE/jour) et indépendant dans ses activités quotidiennes. Ses antécédents pathologiques comprennent une hypertension artérielle sous traitement pharmacologique par amlodipine 10 mg/jour et irbesartan 300 mg/jour avec contrôle régulier de la pression artérielle, une dyslipidémie sans traitement pharmacologique, un syndrome de Raynaud avec un test d'anticorps lupique positif et des cryoglobulines négatives sans traitement pharmacologique, infection à Helicobacter pylori détectée en février 2016, pour laquelle il a bénéficié d'un traitement d'éradication à base d'oméprazole, de clarithromycine et d'amoxicilline (OCA) sans test ultérieur, cholélithiase et syndrome anxio-dépressif non traité.
Le patient s'est rendu à la clinique en décembre 2016 pour un tableau clinique de trois semaines de douleurs lombaires irradiant vers les membres inférieurs avec des caractéristiques lancinantes avec une limitation fonctionnelle et une fièvre allant jusqu'à 39 ºC, principalement la nuit, sans symptômes bactériémiques, ainsi qu'une diaphorèse nocturne. En outre, l'affection s'accompagnait d'une hyporexie et d'une asthénie, sans perte de poids nette.

Examen physique
L'examen abdominal a révélé une hépatomégalie non douloureuse d'une largeur d'un doigt, sans palpation de splénomégalie. Il n'y avait pas d'adénomégalie palpable latérocervicale, supraclaviculaire, axillaire ou inguinale.

Examens complémentaires
Les examens de laboratoire ont révélé une leucocytose (14 x 109/l de leucocytes) avec présence de formes jeunes (6 % de neutrophiles en bande, 8 % de métamyélocytes et 10 % de myélocytes), une anémie G2 (hémoglobine 8,5 g/dl) normocytaire et normochrome, l'apparition progressive de plaquettes G4 (13 x 109/l de plaquettes) et une élévation de la phosphatase alcaline (ALP) à 3141 U/l. En outre, il présentait une élévation de la lactate déshydrogénase (LDH) jusqu'à 1900 U/l, ainsi qu'une élévation des réactifs de phase aiguë (protéine C-réactive [CRP] 170 mg/l et vitesse de sédimentation érythrocytaire [ESR] 116 mm/h). Les hémocultures, qui ont été répétées en raison de la persistance de la fièvre, se sont toutes révélées négatives.
En raison de la suspicion initiale de spondylodiscite comme foyer infectieux, une scintigraphie osseuse a été réalisée le 9/12/2016, qui a montré une atteinte osseuse métastatique diffuse avec des signes d'infiltration de la moelle épinière à plusieurs endroits (calotte crânienne, squelette axial, omoplates, os pelviens et fémur proximal droit). Compte tenu de ces résultats, l'étude a été complétée par une aspiration de moelle osseuse dans laquelle on a observé une cellularité composée de cellules atypiques et de quelques cellules hématopoïétiques d'aspect normal, indiquant une infiltration par métastase d'une néoplasie solide. Une biopsie de la moelle osseuse a également été réalisée, dans laquelle une nécrose massive des espaces médullaires a été observée, suggérant une nécrose tumorale sans pouvoir établir le type de néoplasme.
Dans le cadre de l'étude d'un processus néoplasique, des marqueurs tumoraux ont été demandés, mettant en évidence une légère élévation de l'antigène carcinoembryonnaire (ACE) (8,49 ng/ml) et de l'antigène glucidique 19-9 (CA 19-9) (33,17 U/ml). En outre, une tomodensitométrie thoraco-abdominale a montré un épaississement de la paroi postérieure et inférieure du cæcum, des ganglions d'apparence pathologique dans le péricæcal, le rétropéritoine et le ligament gastro-hépatique, une densité accrue de la graisse péricæcale et mésentérique avec un épaississement des fasciae périnéales droites et une lésion solide de 30 mm dans la glande surrénale gauche évoquant une métastase.
L'étude a été complétée par une coloscopie au cours de laquelle une zone muqueuse œdémateuse et ulcérée a été observée dans le cæcum, dont la biopsie a révélé un adénocarcinome peu différencié avec des cellules en anneau de signet et des foyers d'ulcération. Étant donné que la lésion du côlon pouvait correspondre à une métastase, compte tenu du schéma clinique de l'atteinte, et que le patient nécessitait un traitement oncospécifique, il a été décidé de confirmer le diagnostic par une laparoscopie exploratoire au cours de laquelle une biopsie a été effectuée sur un ganglion lymphatique du hile hépatique. L'anatomie pathologique a montré que le ganglion lymphatique était atteint de métastases d'un carcinome peu différencié avec d'abondantes cellules en anneau de signet. En observant ces résultats, la biopsie précédente du côlon a été revue et une cellularité épithéliale néoplasique avec des cellules en bague à chaton similaires à celles trouvées dans le ganglion lymphatique a été observée, suggérant un néoplasme d'origine primaire dans le côlon. Une étude des gènes KRAS, NRAS et BRAF a été demandée et aucune mutation n'a été détectée. L'étude n'a pas non plus mis en évidence d'instabilité des microsatellites (MSI).
Enfin, une tomographie par émission de positons (TEP-TDM) a montré une captation diffuse parcellaire dans la moelle osseuse évoquant une infiltration néoplasique, une captation dans la glande surrénale gauche, ainsi qu'une captation dans les adénopathies infra-médiastinales.
Le tableau clinique initial a été complété par une diplopie soudaine, une paralysie du 6e nerf crânien gauche et une hyposthésie au niveau du menton droit. Un scanner crânien a été demandé, montrant une dilatation de l'espace périvasculaire sublenticulaire droit sans autre altération. L'étude a été complétée par une IRM cérébrale qui a exclu des lésions intraparenchymateuses ou une atteinte méningée. De plus, une ponction lombaire a été réalisée avec une biochimie dans les limites de la normalité, un immunophénotypage montrant un faible taux de lymphocytes CD4, et une cytologie et des cultures négatives. La suspicion d'une origine paranéoplasique des symptômes a conduit à la recherche d'anticorps antineuronaux, qui se sont révélés négatifs.

Diagnostic
Le patient a donc été diagnostiqué comme un adénocarcinome peu différencié du côlon avec des cellules en anneau de signet, sans mutations RAS (KRAS/NRAS) ou BRAF, sans instabilité des microsatellites, de stade IV en raison de l'atteinte osseuse, surrénalienne, rénale et ganglionnaire, avec infiltration de la moelle osseuse et bicytopénie secondaire. Parallèlement, la fièvre a été classée comme étant d'origine tumorale et l'atteinte neurologique comme étant une multinévrite crânienne paranéoplasique avec atteinte du nerf crânien VI gauche et du nerf mentonnier droit.

Traitement
Avant l'épisode, le patient avait un statut de performance (PS) de 0 selon l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) et ne présentait aucun symptôme associé. À ce moment-là, 18 jours après son admission, son état clinique et analytique s'était aggravé, présentant un PS ECOG de 2, une plaquettopénie de G4 et une anémie de G3 qui avait nécessité des transfusions de concentrés de globules rouges et de plaquettes à plusieurs reprises.
Afin d'obtenir une réponse rapide, il a été considéré que le patient avait besoin d'un traitement par chimiothérapie. Le 3/02/2017, il a débuté une chimiothérapie de première intention par FOLFOX6m (leucovorine calcique, fluorouracile et oxaliplatine) et panitumumab. Compte tenu des risques encourus, le traitement a été débuté en hospitalisation et avec des facteurs de stimulation des colonies, et a pu être poursuivi en ambulatoire après deux cycles.
Peu après le début du traitement, des signes analytiques indirects de réponse ont été observés, avec une amélioration des plaquettes et une diminution de la FA. Après 7 cycles, en mai 2017, le premier scanner a été réalisé et a montré une réponse partielle selon les critères d'évaluation de la réponse dans les tumeurs solides (RECIST), avec une diminution de la lésion surrénalienne, une disparition des adénopathies gastropancréatiques et une réponse osseuse complète au scanner. En outre, il y a eu une réponse biochimique avec normalisation des marqueurs tumoraux et normalisation des taux de plaquettes et d'hémoglobine.
Après 12 cycles de traitement, en septembre 2017, une réponse partielle a continué d'être observée à la tomodensitométrie, seule la lésion surrénalienne gauche persistant, sans captation à la scintigraphie osseuse. Pour cette raison, une réévaluation par TEP-TDM a été demandée, qui a été réalisée le 12 janvier 2018 et a montré une tumeur osseuse persistante dans de petits foyers de captation dans l'omoplate gauche, la colonne vertébrale, les os pelviens et les fémurs, ainsi qu'une captation douteuse dans la lésion surrénalienne gauche. Après avoir évalué le rapport bénéfice/risque, il a été décidé, avec la patiente, d'arrêter le traitement par chimiothérapie et d'entamer une surveillance.
La patiente a présenté une tolérance acceptable au traitement, nécessitant une réduction de la dose d'oxaliplatine à 80 % après 11 cycles en raison d'une neurotoxicité G2 et une suspension du panitumumab après 16 cycles en raison d'une toxicité cutanée G2.

Évolution
Dans l'attente du bilan de la maladie, le patient a été admis en février 2018 dans le service d'hospitalisation d'oncologie pour une hémorragie digestive haute due à un ulcère duodénal secondaire à la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans le cadre d'un syndrome polymyalgique et polyarthritique classé comme paranéoplasique après les études rhumatologiques appropriées.
Lors de l'admission, un scanner thoraco-abdominal a été réalisé, qui n'a pas montré de changement par rapport au précédent, et une scintigraphie osseuse a montré une progression osseuse disséminée. Une augmentation des marqueurs tumoraux (CEA 316 ng/ml, CA 19-9 81 U/ml) et de la phosphatase alcaline (2019 U/l) a également été observée.
Compte tenu de la progression de la maladie, il a été décidé de reprendre le traitement avec le même schéma (FOLFOX6m et panitumumab) le 26/03/2018, après avoir réalisé deux cycles jusqu'à présent avec une bonne tolérance.
Après 2 cycles, les marqueurs tumoraux ont diminué (CEA 166 ng/ml, CA 19-9 52 U/ml) et les douleurs polymyalgiques se sont améliorées, ne persistant actuellement que des douleurs neuropathiques au menton, contrôlées par une analgésie de troisième intention.