Anamnèse
Une femme de 53 ans sans antécédents personnels ou familiaux, asymptomatique, qui a subi une mammographie dans le cadre du programme de prévention, avec un résultat BIRADS-5. Elle a été orientée vers l'unité du sein par préférence.

Examen physique
L'examen montre un bon état de performance avec une tumeur rétro-infraréolaire gauche mesurant 4 x 4 cm, dure et de contour irrégulier. Aucun ganglion lymphatique axillaire ou supraclaviculaire n'est palpable. L'auscultation cardio-pulmonaire et l'examen abdominal sont sans particularité.

Examens complémentaires
Les études ont été complétées par une échographie du sein gauche, montrant une lésion infra rétroaréolaire de 43 x 15 cm constituée de multiples lésions adjacentes à bords irréguliers, microlobulées, associées à des microcalcifications au contact du mamelon, pour laquelle une biopsie a été réalisée avec le résultat d'un carcinome canalaire infiltrant ou luminal C triple positif (ER 80%, RP 50%, Ki67 40%, Cerb-B2 3+ [positif]). L'étude a été complétée par une IRM mammaire, identifiant la lésion dans le quadrant inférieur externe du sein gauche mesurant 20 x 28 x 54 mm (diamètre transversal x craniocaudal x antéropostérieur) sans atteinte cutanée. Dans l'aisselle gauche, au moins deux petits ganglions lymphatiques d'apparence réactive ont été observés, mais l'un d'entre eux présentait un épaississement focal de la couche corticale, de sorte qu'une échographie de contrôle a été réalisée avec une FNA axillaire (cytologie négative) et un programme de SLNB pré-néoadjuvant a été programmé avec le résultat d'une métastase de carcinome dans le ganglion lymphatique axillaire enlevé. Le scanner d'extension n'a révélé aucune maladie à distance.

Diagnostic
Un diagnostic de carcinome canalaire infiltrant triple-positif localement avancé du sein gauche (stade IIIA, cT3N1M0, 8e édition) a été posé. Il a donc été décidé de placer un marqueur métallique dans la tumeur mammaire, de commencer un traitement néoadjuvant et d'inclure la patiente dans une étude translationnelle prospective pour étudier le microenvironnement immunitaire dans la biopsie au moment du diagnostic et dans la pièce opératoire après signature du formulaire de consentement éclairé.

Traitement
Elle a reçu une NART avec carboplatine AUC 6 iv jour 1, docétaxel 75 mg/m2 iv jour 1 et trastuzumab 8 mg/kg iv jour 1 cycle 1 et 6 mg/kg iv en cycles successifs tous les 21 jours pendant 6 cycles en ajoutant GCSF 30MUI/24 heures pendant 7 jours dans chaque cycle, avec une excellente tolérance. Après la fin de la QTNA, la lésion mammaire avait diminué de >= 50 % à l'examen physique. L'IRM mammaire réalisée avant l'intervention chirurgicale a montré une réduction de la lésion mesurant 10 x 12 x 15 mm, sans adénopathies pathologiques.
Par la suite, la patiente a subi une tumorectomie et une lymphadénectomie axillaire gauche, obtenant une réponse de grade 4 (Miller & Paine) à la chimiothérapie néoadjuvante, avec des résultats anatomopathologiques de carcinome canalaire infiltrant (quelques foyers d'une taille maximale de 0,1 cm) avec hyperplasie canalaire atypique, stade IA (ypT1mi ypN0 cM0, 8e édition). En outre, l'infiltrat immunitaire a été étudié par immunohistochimie selon l'échelle de Black modifiée, à la fois dans la pièce opératoire (post-QTNA) et dans la biopsie au moment du diagnostic (pré-QTNA), avec le résultat suivant :
- Biopsie au moment du diagnostic (pré-QTNA) : CD8+= 2 (10 à 30 lymphocytes intratumoraux), Foxp3= 2 (10 à 30 lymphocytes intratumoraux).
- Pièce opératoire (post-QTNA) : CD8+= 3 (> 30 lymphocytes intratumoraux), Foxp3= 1 (1 à 10 lymphocytes intratumoraux).
Un changement vers un infiltrat favorable avec une diminution des Treg (Foxp3) et une augmentation des TCD8+ en ligne avec la bonne réponse au traitement observée dans la tumeur a été observé après le traitement par NTCA.
Par la suite, la patiente a reçu une radiothérapie complémentaire, a poursuivi le trastuzumab à raison de 600 mg par voie sous-cutanée tous les 21 jours jusqu'à la fin de l'année, et une hormonothérapie à base de tamoxifène à raison de 20 mg/24 heures a été ajoutée dans l'intention de terminer au moins 5 ans.

Evolution
Au cours du suivi, après un intervalle sans maladie (ISM) de 4 ans, il a commencé à présenter des symptômes d'asthénie et des altérations analytiques avec une augmentation des paramètres suivants : GOT 111 U/l (intervalle normal < 37), GPT 44 U/l (intervalle normal < 40), GGT 662 U/l (intervalle normal 11-49), FA 258 U/l (intervalle normal 35-105), Ca 15.3 5,904 U/ml (intervalle normal 2-37), tous les autres paramètres étant normaux. L'examen a révélé un état de performance de 1, avec une hépatomégalie de 3-4 cm, douloureuse mais sans ictère cutanéo-muqueux. Un scanner a été demandé, montrant de multiples lésions hépatiques et une biopsie du foie compatible avec des métastases d'un carcinome mammaire HER2+.
Après avoir terminé l'étude avec une scintigraphie osseuse négative et une scintigraphie cardiaque avec fraction d'éjection préservée, il a été décidé de suspendre le tamoxifène et d'entamer un traitement de première intention de la maladie métastatique par docétaxel 75 mg/m2 iv jour 1, trastuzumab 8 mg/kg iv jour 1 cycle 1 et 6 mg/kg jour 1 en cycles successifs, pertuzumab 840 mg iv jour 1 cycle 1 et 420 mg iv jour 1 en cycles successifs. Le G-CSF a été ajouté à raison de 30 MUI/24 heures pendant 7 jours, en cycles de 21 jours, et a été bien toléré à l'exception d'une neuropathie périphérique de grade 1, sans cardiotoxicité associée. Actuellement en réponse partielle, comme l'a montré la réévaluation par tomodensitométrie après le 4e cycle, la diminution du Ca15.3 à 121 U/ml (plage normale 2-37) et l'évolution clinique favorable ainsi que d'autres paramètres analytiques (GOT 29 U/l, plage normale < 37 ; GPT 19 U/l, plage normale < 40 ; GGT 43 U/l, plage normale 11-49 ; FA 90 U/l, plage normale 35-105).
