Anamnèse
Après un bilan de 3 ans, il a présenté une lésion nodulaire de 5 mm au niveau de la cicatrice chirurgicale du pied droit et une nouvelle lésion au tiers distal de la jambe droite avec une cellulite associée et une croissance rapide. Elle a été admise en chirurgie plastique pour le traitement de la cellulite et s'est ensuite rendue dans notre clinique.

Examen physique
ECOG 2. Masse sur la jambe droite de plus de 5 cm, indurée, douloureuse à la palpation. Lésion ulcérée et cicatrisée sur la plante du pied droit. Le reste de l'examen est normal.

Examens complémentaires
TDM thorax-abdomen-pelvis : augmentation de la densité de la graisse rétropéritonéale au niveau para-aortique gauche évoquant un conglomérat adénopathique, adénopathie inguinale gauche mesurant 41 x 27 mm.
Echographie de la jambe droite : tumeur vascularisée mesurant 81 x 37 x 52 mm dans la face antéro-médiale du tiers distal de la jambe droite, implant métastatique recouvrant cette lésion mesurant 10 x 7 mm dans le tissu cellulaire sous-cutané et deux implants métastatiques dans le creux poplité droit mesurant 9 x 6 mm et 12 x 8 mm.

Diagnostic
Récidive ganglionnaire (région inguinale gauche, conglomérat adénopathique para-aortique gauche) et métastase en transit dans la jambe droite d'un mélanome du pied droit.

Traitement
Le traitement par pembrolizumab à raison de 2 mg/kg par voie intraveineuse tous les 21 jours a débuté le 01-03-2018.

Évolution
Après 3 cycles de pembrolizumab (le dernier le 12-04-2018), il a commencé à présenter des épisodes de saignement tumoral à travers la masse de la jambe droite (taille 10 x 8 cm), avec des pansements locaux et des bandages compressifs sans amélioration. L'angio-CT a montré qu'aucune artère ne vascularisait directement la masse tumorale, de sorte que l'embolisation artérielle a été exclue en raison du risque de perte de la jambe, et une radiothérapie hémostatique a été administrée, 30 Gy en 5 fractions. Le scanner a montré une stabilité du conglomérat adénopathique para-aortique gauche, un élargissement de l'adénopathie inguinale gauche (54 x 34 mm) et une nouvelle adénopathie mesurant 17 x 12 mm dans la chaîne iliaque externe droite. Un quatrième cycle de pembrolizumab a été administré (11-05-2018) et un nouveau scanner a été demandé pour confirmer la progression.
Lors de la consultation, le patient a présenté une détérioration clinique progressive, des difficultés de mobilisation et une croissance de la masse dans la jambe droite (10 x 10 cm). Un traitement symptomatique-palliatif a été décidé et l'amputation de la jambe droite a été écartée en raison de l'atteinte ganglionnaire, du pronostic et dans l'intention de privilégier la qualité de vie.
En septembre 2018, après 4 mois sans traitement, la patiente s'est rendue à la clinique pour un bilan clinique. Une grande réponse clinique a été observée, montrant un ulcère de jambe avec disparition de la masse tumorale. Le traitement par pembrolizumab a été repris et 4 cycles supplémentaires ont été administrés, le dernier le 04-12-2018, avec une nouvelle croissance progressive de la masse tumorale.
Au scanner, après le 8e cycle, une stabilité du conglomérat adénopathique para-aortique gauche a été observée avec une augmentation de la taille de l'adénopathie inguinale gauche (64 x 43 mm) et de l'adénopathie de la chaîne iliaque externe droite (43 x 33 mm), en plus d'une nouvelle adénopathie dans la région interaortocave mesurant 22 x 22 mm. Lorsqu'elle a consulté pour évaluer le 9e cycle, elle a présenté une détérioration clinique significative et une nouvelle augmentation de la taille de la masse tumorale dans la jambe, avec suppuration et hémorragie. Une antibiothérapie à base de méropénem et de clindamycine a été débutée en raison d'une suspicion d'infection cutanée, avec une légère amélioration clinique. Compte tenu de l'état général du patient (ECOG 4), le traitement oncologique actif a été suspendu et le patient est décédé un mois plus tard.
