Anamnèse
Le patient est un homme de 76 ans, pêcheur à la retraite, hypertendu et diabétique non insulinodépendant sans médication active. Il est un ancien fumeur depuis l'âge de 60 ans. Il n'a pas d'antécédents familiaux intéressants.
Il a consulté le service d'urologie pour la première fois en février 2010 pour une hématurie persistante. Après diagnostic par tomodensitométrie (TDM) d'une lésion rénale, il a subi une néphrectomie partielle du rein droit, l'anatomopathologie montrant un carcinome à cellules claires de 1,4 cm pT1pN0M0, grade IV de Fuhrman.
Au cours du suivi en août 2014, une masse de tissu mou mesurant 3 x 3,9 x 4 cm a été détectée sur le muscle psoas droit. Il a été décidé de l'exciser, avec des résultats similaires à l'anatomie pathologique décrite précédemment, bien qu'il y ait eu des images d'invasion vasculaire, ainsi qu'un contact focal de la tumeur avec le bord de résection.
Deux ans plus tard, un seul implant péritonéal a été observé dans la région pré-hépatique, ainsi qu'une masse de 3 cm dans la grande courbure de l'estomac. Des examens complémentaires ont permis d'exclure une maladie à d'autres niveaux. La lésion gastrique était compatible avec une tumeur stromale gastro-intestinale (GIST). Après discussion du cas en comité, les deux lésions ont été opérées, avec des résultats histopathologiques compatibles avec une GIST à faible indice mitotique (1/5 mm2), la masse abdominale étant une métastase d'un carcinome rénal à cellules claires. Un suivi a été indiqué.

Examen physique
Malgré son âge, le patient présente un indice de Karnofsky de 90 % et un examen minimal sans altération neurologique. Il n'y a pas de perte de poids ni de syndrome constitutionnel, l'appétit est conservé et les selles sont normales.
L'auscultation cardiaque est rythmée, sans souffle, et l'auscultation pulmonaire ne révèle aucun bruit pathologique. L'abdomen est souple et dépressible sans douleur, les cicatrices post-chirurgicales présentant un bon aspect. Il n'y a pas d'œdème dans les membres inférieurs.

Examens complémentaires
Le scanner de février 2017 a montré une récidive au niveau périhépatique inférieur avec une masse de 3 x 4 cm compatible avec un implant péritonéal, ainsi que des métastases pulmonaires suspectes dans le lobe supérieur droit (LSD) et des kystes hépatiques dans les segments II et IV. La TEP-TDM a exclu un hypermétabolisme dans les lésions hépatiques.
Les examens de laboratoire n'ont révélé aucune anomalie, à l'exception de l'hémoglobine, dont les valeurs étaient de 11 mg/dl.

Diagnostic
Compte tenu des examens et interventions précédents, le patient a été diagnostiqué avec un carcinome rénal métastatique à cellules claires (mRCC), et a été placé dans le groupe de risque intermédiaire car il avait un score de 1 sur l'échelle du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC).

Traitement
En avril 2017, un traitement de première intention par sunitinib 50 mg a été initié selon un schéma de traitement de 4 semaines suivi de 2 semaines de repos. Au cours du deuxième cycle, la patiente a développé une anémie de grade 2 et une hypertension de grade 3 non contrôlée par 20 mg d'énalapril par jour et 40 mg/jour d'olmésartan, ce qui a nécessité une réduction du sunitinib à 37,5 mg poursuivie selon le même schéma.
Une ferrothérapie a été nécessaire pour maintenir l'anémie au grade 1, ainsi qu'une analgésie de première intention pour contrôler la douleur.
Lors de la première réévaluation de la maladie par tomodensitométrie, une progression pulmonaire a été observée. Au vu de la rechute, un traitement par nivolumab à la dose de 3 mg/kg toutes les deux semaines a été débuté en septembre 2017.

Évolution
Après sept cycles de nivolumab :
" Le premier scanner de contrôle en novembre 2017 a observé une progression de la maladie due à l'apparition d'amas adénopathiques à plusieurs niveaux et de métastases hépatiques dans les segments VI et À son tour, il y avait une croissance significative de la masse dans la paroi abdominale sous-hépatique (une augmentation de 66 % par rapport à l'étude précédente) et des nodules sous-cutanés d'apparition récente. Tous les nodules pulmonaires sont devenus millimétriques.
"En revanche, le patient a conservé un indice de Karnofsky de 100 %, avec une amélioration significative de la qualité de vie avec moins d'asthénie, ayant supprimé toute médication à domicile. Il n'a plus qu'un prurit de grade 1 contrôlé par des antihistaminiques. L'hémoglobine a atteint des niveaux normaux de 13,5 mg/dl.
"Avec la suspicion d'une pseudo-progression, le même traitement a été maintenu.
Après douze cycles de nivolumab :
"Dix semaines plus tard, une réponse pulmonaire complète est évidente, ainsi que des adénopathies multiples dans différentes localisations. Au niveau hépatique, les deux lésions ont diminué de 50 %.
"Le scanner montre l'évolution de la plus grande lésion mesurable après l'initiation du nivolumab, sans changement de ligne de traitement.
Le patient a maintenu le traitement par nivolumab et a subi un nouveau scanner à 30 semaines, montrant une réponse complète à tous les niveaux. En décembre 2019, le schéma a été modifié à une dose mensuelle de 480 mg4. Il reste asymptomatique et présente une réponse complète depuis plus d'un an, la dernière consultation datant d'avril 2019.