Anamnèse
Dans l'anamnèse réalisée le huitième jour, rendue difficile par les troubles du langage, la patiente a manifesté des douleurs dans l'aile iliaque droite et le membre ipsilatéral, ainsi qu'une diminution de la mobilité des membres inférieurs, avec une tendance à la somnolence. La veille, elle avait dû subir un sondage vésical pour une rétention urinaire aiguë.
L'anamnèse conjointe avec les proches révèle une apathie et la présence d'un langage appauvri. Elle nie catégoriquement avoir consommé, dans les jours ou les semaines précédentes, des produits laitiers non transformés et d'autres aliments suspects. Il n'y a pas de parents présentant un tableau clinique similaire.

Examen physique
Température 36,2ºC, tension artérielle systolique 130 mm Hg et systolique 80 mm Hg, fréquence cardiaque 75 bpm, fréquence respiratoire 14 respirations par minute, saturation de l'air ambiant 97%. Lors de l'examen neurologique du huitième jour, on note la présence de fluctuations de l'attention et l'incapacité à traiter des ordres successifs. Il présente également une dysphasie mixte avec altération de la fluidité, une paraphasie abondante et des difficultés de dénomination. L'examen moteur révèle une parésie du membre inférieur gauche avec un équilibre musculaire de deux sur cinq et une augmentation de l'aire réflexogène ipsilatérale. Lors de l'examen réalisé quatre jours plus tard, on a observé un faible niveau de conscience avec un score de Glasgow de 13 sur 15, une rigidité nucale et la présence de signes méningés.

Tests complémentaires
Aucune altération significative n'a été observée dans les analyses à l'admission ou au cours des premiers jours dans le service. Dans le cadre de l'évaluation ambulatoire du patient, une IRM rachidienne complète a été réalisée le troisième jour, qui a montré des métastases dans plusieurs corps, excluant une atteinte de la moelle épinière. Les hémocultures différentielles réalisées pendant le pic de fièvre se sont révélées négatives.
Le huitième jour, coïncidant avec le début de la détérioration clinique, le patient a été adressé au service de neurologie et un scanner crânien a été réalisé, montrant un rehaussement méningé douteux dans le tentorium et les citernes basales. Compte tenu de la suspicion de carcinomatose méningée par rapport à l'encéphalopathie métabolique, et pour exclure un état convulsif, un électroencéphalogramme a été réalisé en urgence, qui a montré des ondes lentes indiquant une encéphalopathie modérée.
Au vu des résultats ci-dessus et de la persistance de la détérioration neurologique, une IRM cérébrale a été réalisée en urgence le dixième jour, ce qui a permis d'exclure une carcinomatose méningée, la présence d'autres lésions et des signes indirects d'hypertension crânienne, de sorte qu'une ponction lombaire a été effectuée en raison d'une suspicion de méningite. L'examen en laboratoire du liquide céphalo-rachidien a montré un liquide clair, avec un taux de glucose de 23 mg/dl, un taux de protéines totales de 198,2 mg/dl et un taux d'ADA < 8 U/l. Visualisation initiale de bacilles Gram-positifs avec présence de Listeria monocytogenes sensibles à l'ampicilline quelques jours plus tard.

Diagnostic
"Méningite aiguë communautaire due à Listeria monocytogenes sensible à l'ampicilline.
"Parésie du membre inférieur droit, dysphasie et apraxie mixtes secondaires à une méningite aiguë.
"Mauvais contrôle de la douleur lié à l'atteinte osseuse métastatique.
"Adénocarcinome de stade IV du sigmoïde.

Traitement
Étant donné la présence d'un syndrome fébrile autolimité et asymptomatique le quatrième jour de l'admission, et compte tenu de l'observation du patient dans le service, il a été décidé de ne pas commencer de traitement antibiotique à ce moment-là. Cependant, compte tenu de la présence d'une détérioration clinique le huitième jour et de la suspicion d'une méningite subaiguë, une antibiothérapie empirique a été mise en place avec 2 g de ceftriaxone toutes les 12 heures, 1 g de vancomycine toutes les 8 heures et 4 g d'ampicilline toutes les 4 heures, associés à 4 mg de dexaméthasone toutes les 12 heures. Par la suite, un traitement ciblé en fonction du résultat de la coloration de Gram a été réalisé en utilisant de l'ampicilline associée à de la gentamicine intraveineuse pendant 7 jours, avec une réduction progressive des corticostéroïdes jusqu'à l'arrêt du traitement. Par la suite, la gentamicine a été remplacée par du triméthoprime/sulfaméthoxazole pendant 10 jours, en maintenant l'ampicilline, avant de passer à un traitement antibiotique oral par triméthoprime/sulfaméthoxazole en monothérapie. Enfin, compte tenu du profil de toxicité, le patient a été autorisé à quitter l'hôpital sous monothérapie d'ampicilline jusqu'à au moins 8 semaines de traitement. Un ajustement progressif de l'analgésie de troisième niveau associée à des adjuvants a également été réalisé lors de son admission dans le service.

Évolution
Lors de son admission, le patient a été évalué conjointement par les équipes d'oncologie médicale, de radio-oncologie, de psycho-oncologie, de neurologie, de l'unité des maladies infectieuses, de nutrition, de soins palliatifs, de chirurgie digestive, de chirurgie générale et de réadaptation afin de traiter la méningite de manière multidisciplinaire, la douleur secondaire aux métastases osseuses, la malnutrition associée au cancer et la diminution de l'apport en raison d'un faible niveau de conscience, d'une perte de capacité fonctionnelle et d'une humeur peu réactive, ainsi que d'autres complications survenant au cours de l'admission.
En ce qui concerne la méningite, on a constaté une amélioration de l'état de conscience ad integrum après quatre jours de traitement antibiotique ciblé, avec une disparition complète des signes méningés et de la rigidité nucale au sixième jour de l'antibiothérapie. Une nouvelle IRM cérébrale a été réalisée au trentième jour de l'admission, qui a permis d'exclure la présence d'abcès cérébraux indiquant la nécessité d'un traitement prolongé.
En ce qui concerne le traitement de la douleur, une radiothérapie analgésique a été réalisée sur la lésion située dans l'aile iliaque droite, réduisant la dose de morphine pour le contrôle de la douleur et améliorant ainsi le niveau de conscience et la tendance à la somnolence, symptômes qui conditionnaient la qualité de vie du patient.
Parmi les complications survenues pendant l'hospitalisation, la patiente a présenté une hémorragie gastro-intestinale basse autolimitée, probablement secondaire à une ischémie intestinale d'origine hémodynamique, qui a été gérée de manière conservatrice après évaluation par les services de chirurgie gastro-intestinale et générale. Elle a également développé une toxicité hématologique secondaire à un traitement prolongé au triméthoprime/sulfaméthoxazole avec la présence d'une bicytopénie (anémie G2 et leucopénie G1) qui a forcé un changement de traitement à l'ampicilline orale jusqu'à au moins 8 semaines de traitement.
La patiente est sortie de l'hôpital après 40 jours d'hospitalisation, en maintenant le traitement à l'ampicilline orale. Un rendez-vous a été pris avec le service d'oncologie pour évaluer l'arrêt de l'antibiothérapie et poursuivre le traitement oncologique.