Anamnèse
Une femme de 55 ans avec un bon état de base et cognitif, travaillant comme enseignante, avec des antécédents médicaux d'obésité de grade 2 et de tabagisme 1 paquet par jour depuis l'âge de 18 ans, sans chirurgie antérieure et sans traitement régulier.
Elle a consulté le service des urgences en mars 2018 pour un épisode aigu de syncope (perte de connaissance) et de dysphasie (perte de la parole) d'une durée de quelques secondes avec récupération ultérieure.
Elle rapporte que, se sentant auparavant bien, alors qu'elle parlait au téléphone avec son petit-fils, elle est devenue incapable de parler et n'a pas pu trouver les bons mots, ce qui a été suivi d'une perte de conscience.
La patiente ne se souvient pas clairement de ce qui s'est passé, elle s'est réveillée dans un fauteuil, assise, avec un léger traumatisme facial et de l'épaule droite et une perte de contrôle du sphincter. Elle nie avoir eu des maux de tête, de la fièvre, des symptômes constitutionnels et tout autre symptôme.
Interrogés par la patiente et sa famille, ceux-ci ont rapporté que, depuis quinze jours, la patiente était dans un mauvais état général, se sentant mal à l'aise à certaines occasions, avec une légère somnolence, et avec quelques épisodes au cours desquels elle a remarqué une pression épigastrique et une maladresse mentale, confondant certains mots et répétant des mots.

Examen physique
L'examen physique n'a révélé aucune altération pertinente. Le patient était en bon état général, bien hydraté et coloré, avec des signes vitaux normaux et sans fièvre. Aucune altération de la peau n'a été observée. Pas d'adénopathies palpables. Le patient est obèse. L'auscultation cardio-pulmonaire est normale. L'abdomen et les membres supérieurs et inférieurs sont normaux.
L'examen neurologique a fait l'objet d'une attention particulière. On observe une écholalie (le patient répète certains mots), une nervosité et une légère tendance à l'agressivité verbale. Le reste de l'examen neurologique n'a montré aucune altération. Les fonctions supérieures sont préservées, le patient est conscient et orienté dans les trois sphères. Les champs visuels et les mouvements oculaires sont normaux. Les pupilles sont isochores et normoréactives et les nerfs crâniens sont intacts. La force et la sensibilité sont préservées dans les quatre extrémités et il n'y a pas de dysdiadochokinésie ni de dysmétrie. Les réflexes sont normaux, la démarche normale et le test de Romberg négatif.

Tests complémentaires
Dans un premier temps, la démarche diagnostique est orientée vers l'élimination des causes organiques de la syncope et d'un éventuel premier épisode de coma. Un certain nombre de tests diagnostiques sont demandés au service des urgences, en vue de ces diagnostics possibles :
NFS avec biochimie générale, ions, fonctions rénale et hépatique, hémogramme et coagulation : pas d'altération.
"Recherche de toxiques dans l'urine : pas d'altération.
"Radiographie du thorax : pas d'altération.
"Tomodensitométrie crânienne : pathologique. Il montre de multiples nodules hyperdenses en relation avec la substance blanche.
Comme possibilités diagnostiques, le radiologue de garde suggère : de possibles hamartomes sous-épendymaires dans le contexte de la sclérose tubéreuse, moins susceptibles d'être une atteinte tumorale (métastatique ou lymphome) ou une atteinte vasculaire telle qu'une vascularite.
Sur la base de ces résultats, le patient a été admis en médecine interne pour un examen plus approfondi. La pathologie du patient a été classée comme des lésions cérébrales à étudier et de possibles crises partielles complexes de sémiologie temporale.
Étant donné la possibilité que la symptomatologie que le patient avait présentée à plusieurs reprises au cours des semaines précédentes, à savoir un malaise épigastrique, une écholalie et une dysphasie, puisse être un cas de crise, un traitement anti-commissif au levetiracetam a été mis en place. En revanche, un traitement corticoïde à visée anti-œdème cérébral n'a pas été prescrit pour le moment, afin de ne pas gêner l'étude du liquide céphalo-rachidien et le diagnostic histologique d'un éventuel lymphome cérébral.
De nombreux examens complémentaires ont été réalisés au cours de l'hospitalisation, guidés et gérés conjointement par les services de médecine interne et de neurologie :
"Analyse analytique avec biochimie complète, hémogramme et coagulation : pas d'altération.
"Profil hormonal : pathologique. Il est compatible avec une hypothyroïdie centrale, non connue auparavant : TSH diminuée (0,333), T4 libre à la limite inférieure de la normalité (1,030), et T3 libre diminuée (1,460), avec des anticorps anti-TPO normaux (0,02). Possiblement lié à une atteinte de l'hypothalamus, de la tige pituitaire ou de l'hypophyse due à des lésions cérébrales.
"Sérologies sanguines : négatives.
"Marqueurs tumoraux : pathologiques. Ils révèlent un taux élevé d'énolase neuronale spécifique (62,2).
"Marqueurs onconeuronaux dans le sang : pathologiques. Les anticorps anti-SOX-1 présentent une forte positivité.
"Ponction lombaire : pas d'altération. L'aspect macroscopique, la biochimie, la numération cellulaire et les sérologies du LCR sont normaux.
"Électroencéphalogramme : pas d'anomalies épileptiformes.
"Échocardiographie transthoracique : pas d'altération.
"IRM cérébrale : pathologique. Elle montre de multiples lésions nodulaires (plus de 25), principalement supratentorielles, bien qu'il y ait également des lésions infratentorielles. Elles sont hypointense en T1 et hyperintenses en TR long, avec un rehaussement hétérogène à la prise de contraste, certaines d'entre elles formant un anneau. Plusieurs lésions présentent des signes d'hémorragie et de nécrose, ainsi qu'une dissémination épendymaire et leptoméningée. Les résultats décrits sont suggérés comme une première possibilité de diagnostic avec un lymphome cérébral primaire.
"Scanner thoracique-abdominal-pelvien : pathologique. Il montre des adénopathies paratrachéales et hilaires droites, ainsi qu'une masse paratrachéale-hilaire droite mesurant 34 x 56 x 52 mm. Elles provoquent une sténose de l'artère et de la bronche lobaire supérieure droite et un contact avec le bord postérieur de la veine cave supérieure, provoquant une légère sténose de sa lumière. Des nodules surrénaliens bilatéraux compatibles avec des métastases sont également observés. Le rein droit est également hypertrophié, avec une dilatation pyélo-urétérale entraînant un amincissement de la corticale (hydronéphrose de grade IV), identifiant une lithiase obstructive dans l'uretère lombaire mesurant 15 mm.
"Fibrobronchoscopie : pathologique. Elle montre une sténose complète du segment apical droit due à une masse végétative maligne qui a été biopsiée.
L'anatomie pathologique de la biopsie bronchique est pathologique. Elle révèle une histologie compatible avec un carcinome peu différencié de type microcytaire.
"Consultation d'urologie pour hydronéphrose lithiasique droite. Elle est considérée comme peu pertinente sur le plan clinique à l'heure actuelle, étant donné le diagnostic possible de tumeur pulmonaire métastatique. Il s'agit d'une découverte fortuite et probablement chronique (données chroniques telles qu'une taille réduite des reins et un parenchyme minimal). De plus, la fonction rénale n'est pas altérée étant donné la normofonction du rein gauche.

Diagnostic
Le patient n'a pas eu d'autres épisodes de syncope ou de crise de coma possible pendant son admission.
Les examens d'imagerie cérébrale, d'abord au scanner puis à l'IRM, ont révélé de nombreuses lésions occupant l'espace, avec un large diagnostic différentiel, la première suspicion étant un lymphome cérébral primaire sur la base des données de l'IRM.
Le scanner d'extension a montré une masse pulmonaire droite, probablement une tumeur, sténosant la veine cave supérieure. Il y avait également des adénopathies locorégionales et des métastases surrénaliennes.
Une fibrobronchoscopie avec biopsie a été pratiquée, qui a révélé une histologie compatible avec un cancer du poumon microcytaire.
Avec ces résultats, la possibilité étiologique des lésions cérébrales a changé, étant compatible avec des métastases de cancer du poumon à petites cellules, qui sont très fréquentes dans l'évolution et parfois au moment du diagnostic de cette pathologie. Il a été décidé de ne pas faire de biopsie des lésions cérébrales en raison de l'agressivité de cette procédure.
Cependant, étant donné qu'il s'agissait d'un cancer du poumon microcytaire, et compte tenu de la positivité des anticorps onconeuronaux dans le sérum, un syndrome paranéoplasique a été considéré comme la possibilité étiologique du tableau neurologique, à la fois des manifestations cliniques et des lésions d'occupation de l'espace elles-mêmes. Cette approche diagnostique s'appuie sur les récentes études publiées sur les encéphalites auto-immunes, dont beaucoup sont liées à des tumeurs, le plus souvent un cancer du poumon à petites cellules. Elles peuvent présenter une grande variété de manifestations cliniques, y compris des troubles du comportement, des crises d'épilepsie, un syndrome myasthéniforme, etc., et donnent parfois lieu à des altérations des tests d'imagerie cérébrale qui simulent des lésions occupant l'espace. Il a été jugé justifié d'écarter cette possibilité chez notre patient et, à cette fin, il a été proposé d'administrer un traitement contre l'encéphalite paranéoplasique et d'évaluer une éventuelle amélioration radiologique. Des immunoglobulines ont été initialement prescrites à la dose de 45 mg/jour pendant 5 jours, suivies d'une corticothérapie à forte dose (méthylprednisolone 1 g/jour pendant 5 jours). L'IRM cérébrale de suivi n'a pas montré d'amélioration des lésions cérébrales, ne confirmant pas le diagnostic de syndrome paranéoplasique, mais confirmant le diagnostic de métastase.

Diagnostic final
"Cancer du poumon microcytaire avec maladie étendue (atteinte du cerveau et des glandes surrénales).
"Crises partielles complexes dues à l'atteinte métastatique du système nerveux central.
"Hypothyroïdie centrale, probablement liée à l'atteinte métastatique du cerveau. "Anticorps onconeuronaux positifs sans répercussion clinique évidente.
"Hydronéphrose droite secondaire à une lithiase urétérale chronique, avec annulation fonctionnelle rénale droite alimentée par le rein gauche.

Traitement
Une fois le processus de diagnostic terminé, la patiente étant stable, sans nouvel épisode de syncope ou de crise comateuse, l'origine paranéoplasique de son atteinte cérébrale ayant été écartée et le diagnostic final de cancer du poumon microcytaire étendu avec métastases surrénaliennes et cérébrales ayant été posé, la patiente a été transférée au service d'oncologie pour commencer le traitement par chimiothérapie et le suivi.
Le traitement a commencé par une chimiothérapie intraveineuse selon le schéma cisplatine-étoposide. Une radiothérapie holocrânienne est également prévue à la fin de la chimiothérapie. Il s'agit de l'approche thérapeutique indiquée lorsque l'atteinte cérébrale est asymptomatique ou peu symptomatique, en donnant la priorité au traitement anti-tumoral systémique.

Evolution
Après la première cure de cisplatine-étoposide, le patient a présenté un épisode d'ischémie douteuse au niveau du quatrième doigt de la main droite. L'examen physique a révélé un doigt froid et très douloureux, apparemment mal perfusé. Il a été évalué par la chirurgie vasculaire, qui a exclu une ischémie par échographie Doppler.
Cet épisode a été initialement attribué à une possible vasoconstriction par le cisplatine. Il a été décidé de remplacer cet agent par du carboplatine dans les cycles suivants. Une réduction de la dose a également été établie, dans l'intention de réduire la toxicité vasculaire et hématologique. À ce moment (avril 2018), l'héparine est commencée à des doses prophylactiques.
En mai 2018, après les trois premiers cycles de chimiothérapie, un scanner de réévaluation a été réalisé. Celui-ci montre une réponse partielle majeure, avec une forte diminution de la taille de la masse pulmonaire, et une quasi-disparition des adénopathies pulmonaires et surrénaliennes. Cependant, on constate fortuitement l'apparition de thrombus multiples dans différentes zones anatomiques : une thromboembolie pulmonaire aiguë dans l'artère pulmonaire principale gauche, s'étendant aux branches lobaires et segmentaires, sans aucun signe d'hypertension pulmonaire précapillaire ou de surcharge droite, ainsi qu'une plaque d'athérome murale à l'origine de l'artère sous-clavière gauche ; également, une thrombose dans les veines pelviennes droites, la veine iliaque interne droite, avec une légère extension à la veine iliaque commune droite et à la veine gonadique droite. La patiente ne présentait aucun symptôme, ni respiratoire, ni évocateur d'une thrombose veineuse profonde (absence d'œdème, de douleur, etc.). Il a été décidé d'augmenter la dose d'héparine à des doses anticoagulantes.
Après avoir terminé les six premiers cycles de traitement par chimiothérapie, en août 2018, la patiente a été réévaluée par tomodensitométrie. Celui-ci a montré une réponse tumorale complète, avec disparition de toutes les lésions tumorales. En revanche, la thrombose systémique s'est aggravée. La TEP gauche persiste, avec de petits infarctus pulmonaires basaux gauches. La thrombose a persisté dans les veines pelviennes droites, la veine iliaque interne droite, la veine iliaque commune droite et la veine gonadique droite, avec une légère extension à la veine cave inférieure, plus importante que chez le patient précédent.
Il n'y a donc pas eu d'amélioration de la thrombose systémique malgré un traitement à l'héparine à des doses anticoagulantes. Le patient a été interrogé sur l'observance du traitement, une des principales causes d'échec du traitement, et a confirmé le bon dosage de ce médicament. En revanche, le contrôle du facteur anti-Xa n'a pas été réalisé, étude indiquée pour confirmer le bon dosage de l'anticoagulation lors de l'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire dans certaines situations cliniques à risque d'échec thérapeutique comme l'obésité, ce que présente notre patiente.
Elle est cliniquement stable, en bon état fonctionnel et sa tumeur est en réponse complète. Un bon contrôle de la maladie thromboembolique est obligatoire. Le plus grand nombre de thromboses se trouve dans plusieurs régions du système veineux abdominopelvien, infiltrant également le début de la veine cave inférieure. C'est probablement de là que proviennent certains des emboles qui ont causé la PTE, la condition la plus importante pour la vie du patient à ce moment-là.
Les directives cliniques recommandent généralement, en cas d'échec de l'anticoagulation, d'augmenter la dose d'anticoagulation de 25 % ou d'envisager de passer à des médicaments à base d'antivitamine K. Il est décidé d'augmenter la dose d'héparine de 25 %. Il est décidé d'augmenter la dose d'héparine de 25%. Outre ces modifications thérapeutiques, les lignes directrices cliniques prévoient également l'utilisation d'un filtre de la veine cave inférieure dans des cas sélectionnés comme méthode fondamentale pour éviter l'ETEP. Cette procédure est considérée comme indiquée chez notre patiente, avec une évaluation globale de sa situation clinique actuelle. La patiente a été admise sur rendez-vous pour la mise en place d'un filtre dans la veine cave inférieure, une intervention réalisée par la radiologie interventionnelle. Le filtre a été placé en position infrarénale gauche, sans complications aiguës.
Il convient de noter que chez un patient oncologique présentant une maladie thromboembolique récurrente, en particulier au niveau du système circulatoire artériel (notre patient a présenté un phénomène ischémique douteux au niveau du doigt, avec une atteinte thrombotique de l'artère sous-clavière gauche), il est indiqué d'exclure l'existence d'une endocardite marétique ou d'une autre origine (l'examen de choix est l'échocardiographie transœsophagienne) et d'une éventuelle communication interauriculaire (l'examen de choix est l'échocardiographie avec test de bulles). Ces tests n'ont pas encore été effectués chez notre patient, mais ils seront envisagés en cas de récurrence des phénomènes thrombotiques dans le système artériel.