Anamnèse
Femme de 50 ans, ex-fumeuse, avec un taux d'exposition au tabac de 5 paquets-années et aucun autre antécédent personnel ou familial intéressant. Lors de l'examen préopératoire pour des fibromes utérins, une radiographie du thorax a été effectuée et une opacité nodulaire mal définie a été observée dans le lobe supérieur droit, pour laquelle elle a été envoyée en pneumologie pour étude.

Examen physique
Le patient est en très bon état général et son ECOG est de 0. L'auscultation cardio-pulmonaire et l'examen abdominal ne révèlent aucune altération pertinente. L'examen neurologique ne révèle aucune anomalie neurologique.

Examens complémentaires
La pneumologie a débuté l'étude par un scanner thoraco-abdominal (02/02/2015) qui a montré une condensation dans le lobe supérieur droit et de petits nodules péribronchovasculaires bilatéraux, certains d'entre eux cavités, avec une image suspecte de sarcoïdose. Lors de la bronchoscopie (18/02/2015), un diagnostic histologique n'a pas été réalisé, il a donc été discuté en comité multidisciplinaire et il a été décidé de réaliser une biopsie chirurgicale par la chirurgie thoracique (22/03/2015).
Le diagnostic histologique était un adénocarcinome d'origine pulmonaire avec translocation ALK. EGFR natif et ROS-1 non transloqué. Un nouveau bilan d'extension actualisé a été réalisé avec un scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) qui n'a montré qu'une atteinte pulmonaire.

Diagnostic
Adénocarcinome pulmonaire de stade IVA dû à des métastases pulmonaires bilatérales avec translocation ALK.

Traitement
Avec ce diagnostic, un traitement de première ligne par crizotinib (dose de 250 mg/12 h) a été débuté le 28/5/2015. La toxicité était la diarrhée et l'inconfort abdominal G2, de sorte que la dose a été réduite à 200 mg/12 h, avec une bonne tolérance ultérieure, en maintenant l'ECOG 0-1. De même, lors de la première évaluation par CT TAP, il a présenté une réponse partielle à la maladie (12/08/2015).

Évolution
La patiente poursuit le traitement avec une dose réduite et une tolérance adéquate, ainsi qu'une très bonne réponse au niveau pulmonaire, obtenant une rémission complète en décembre 2016. Elle poursuit le crizotinib pendant 21 mois, mais en février 2017, elle signale des céphalées à prédominance occipitale et des douleurs cervicales d'intensité croissante. À l'examen, il n'y avait pas de focalité neurologique mais, compte tenu de la céphalée frappante, une IRM cérébrale a été demandée (02/03/2017) qui a montré 10 lésions cérébrales supra- et infratentorielles < 1 cm et une autre lésion avec nécrose mesurant 33 x 33 mm dans l'hémisphère cérébelleux gauche descendant à travers le foramen magnum avec un risque élevé de compression du tronc cérébral. À cette époque, l'étude d'extension a de nouveau été mise à jour au moyen d'une IRM de l'ensemble de la colonne vertébrale et d'une tomodensitométrie, qui n'ont révélé aucune maladie à un autre niveau.
Compte tenu du contrôle de la maladie au niveau extracérébral et du risque élevé de complications graves, ainsi que du comportement différent de la lésion cérébelleuse, la neurochirurgie a été contactée et, après avoir discuté du cas au sein du comité multidisciplinaire des tumeurs, il a été décidé de procéder à l'excision de la lésion cérébelleuse et à une radiothérapie holocrânienne ultérieure. La chirurgie a été réalisée le 10/03/2017 et l'AP correspondait à un adénocarcinome d'origine pulmonaire avec translocation ALK. Dans l'intervalle, la patiente a poursuivi son traitement par crizotinib à la même dose.
Après s'être remise de la chirurgie et avoir reçu une radiothérapie holocrânienne palliative (30 Gy en 5 séances entre le 26/04/2017 et le 08/05/2015), elle a été évaluée à nouveau en consultation et après avoir confirmé la persistance d'une réponse extracérébrale complète, les options de traitement systémique ont été évaluées à ce moment-là.
Étant donné que la progression avait eu lieu exclusivement dans le cerveau et en raison de la faible pénétration du crizotinib dans le système nerveux central, il a été décidé de commencer un traitement de deuxième ligne avec l'alectinib le 19/06/2017 (dose de 600 mg/12 h). A cette date, la patiente présentait un ECOG 1 en raison d'une gêne cervicale améliorée par le paracétamol.
Elle a rapporté comme toxicité une asthénie, des myalgies occasionnelles et une photosensibilité cutanée, toutes de grade 1. La dose standard a donc été maintenue. Lors de l'évaluation de la maladie, la réponse complète extracérébrale a persisté et la réponse partielle au niveau cérébral en octobre 2017.
Elle poursuit le traitement à ce jour sans effets secondaires notables, en maintenant un ECOG 1 et, lors de la dernière évaluation de la maladie en avril 2019, elle présente une réponse complète au niveau extracérébral et cérébral.