Anamnèse
Une femme de 55 ans a été adressée en pneumologie en septembre 2011 pour une toux sèche et irritative depuis un an, avec des expectorations hémoptotiques occasionnelles. La patiente n'avait pas d'antécédents médicaux ou chirurgicaux intéressants et ne suivait aucun traitement chronique. La patiente n'avait jamais fumé et était indépendante dans les activités de la vie quotidienne, avec un bon soutien familial.

Examen physique
Il était en bon état général, avec un niveau de performance de 1. L'examen physique n'a révélé qu'une respiration sifflante dans l'hémithorax gauche.

Examens complémentaires
Le service de pneumologie a effectué un bilan sanguin complet qui n'a pas révélé d'altérations significatives. La radiographie du thorax a montré une augmentation de la densité de la base gauche compatible avec une atélectasie. Pour compléter l'étude, une tomodensitométrie thoraco-abdominale-pelvienne a été réalisée, qui a montré une atélectasie du lobe inférieur gauche avec une masse hilaire d'environ 2,3 cm et une adénopathie sous-carénaire de 1,9 cm. La fibrobronchoscopie a montré une masse endobronchique gauche à plus de 2 cm de la carène qui obstruait les deux tiers de la lumière bronchique et empêchait le passage du fibroscope. Les résultats de la biopsie étaient compatibles avec un adénocarcinome de sous-type CBNPC.
Sur la base de ces résultats, une tomographie par émission de positons (TEP-TDM) a été réalisée, qui a montré une prise pathologique au niveau hilaire gauche avec une extension para-aortique inférieure (SUV 18 g/ml) et des foyers hypermétaboliques médiastinaux dans la région paratrachéale inférieure gauche et la région sous-carinaire (SUV 6,9 g/ml).
Pour compléter la stadification du médiastin, une écho-bronchoscopie a été réalisée, montrant une infiltration des ganglions lymphatiques par l'adénocarcinome dans les territoires 7 et 10L.

Diagnostic
Le diagnostic final était un adénocarcinome localement avancé du poumon (cT3 cN2 cM0, stade IIIA selon la 7e édition de la classification TNM).

Traitement
Après discussion du cas au sein du comité multidisciplinaire, il a été proposé un traitement radical avec chimioradiothérapie thoracique concomitante compte tenu de l'atteinte ganglionnaire à deux niveaux N2, avec un schéma de chimiothérapie avec cisplatine-vinorelbine par voie orale, recevant le premier cycle en novembre 2011. Après avoir terminé quatre cycles de traitement et atteint une dose totale de 66 Gy de radiothérapie thoracique, un scanner PET-CT a été réalisé pour évaluer la réponse, montrant une réponse métabolique complète.

Évolution
Après un intervalle sans progression de 18 mois, la patiente a été admise en neurologie pour l'apparition soudaine d'une dysarthrie et de crises partielles dans l'hémisphère hémifacial gauche. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau a montré quatre lésions compatibles avec des métastases, la plus grande mesurant 12 x 20 x 18 mm dans l'hémisphère cérébelleux gauche et les autres dans les lobes pariétal et frontal homolatéraux. Compte tenu de ces résultats et du maintien d'une réponse métabolique complète par PET-CT au niveau thoracique, le traitement a été proposé par radiothérapie holocrânienne avec protection de l'hippocampe à une dose totale de 30 Gy, sans présenter de nouveaux épisodes comiques. Dans le même temps, une étude des biomarqueurs a été demandée, et la mutation EGFR L858R a été trouvée, donc après avoir terminé la radiothérapie holocrânienne, l'erlotinib a été commencé à une dose de 150 mg/jour en juillet 2013, avec une asthénie multifactorielle comme toxicité principale, sans nécessiter de réduction de dose.
La patiente a maintenu une réponse partielle au niveau cérébral et une réponse complète au niveau thoracique jusqu'en janvier 2016, date à laquelle a été suspectée une oligoprogression cérébrale de lésions déjà irradiées, confirmée par l'IRM de diffusion et la spectroscopie ainsi que par la TEMP cérébrale. Une radiochirurgie cérébrale a été réalisée sur les lésions frontales et cérébelleuses (dose totale de 20 Gy), et l'erlotinib a été poursuivi.
Depuis avril 2017, un suivi de la maladie a été débuté en biopsie liquide, détectant la mutation de sensibilité dans l'exon 21, sans mutation de résistance T790M détectée dans le sang périphérique.
En novembre 2017, 22 mois après la radiochirurgie, il y avait des preuves d'activité tumorale par PET-CT dans trois des quatre lésions connues. Après avoir évalué le cas avec la neurochirurgie et la radiothérapie, il a été décidé de réaliser une radiochirurgie sur les trois lésions. De même, une étude moléculaire a été demandée par PCR numérique ultrasensible et séquençage de nouvelle génération dans la biopsie liquide pour évaluer la détection de T790M et d'autres mécanismes de résistance, avec des résultats négatifs.
En septembre 2018, après 5 ans et 2 mois de traitement par erlotinib avec une bonne tolérance, la patiente a présenté une progression de la maladie en raison d'une augmentation de la taille de la masse dans la région parahilaire gauche et d'une atteinte ganglionnaire para-aortique-subaortique, sans preuve de tumeur à la bronchoscopie, et une tomodensitométrie a été réalisée en deux mois. Compte tenu de l'augmentation progressive de la tumeur et après confirmation par PET-CT, une échobronchoscopie a été demandée sans accès à la tumeur. Finalement, une biopsie transbronchique a été demandée en janvier 2019, avec un résultat anatomopathologique de carcinome à petites cellules indifférencié, maintenant la mutation EGFR L858R dans le sang périphérique sans détection de T790M.
Restant stable au niveau cérébral, un traitement par chimiothérapie a été proposé avec un schéma carboplatine-étoposide qui a débuté en février 2019, en plus d'une réirradiation de la masse hilaire et des adénopathies, actuellement en attente de réévaluation.