Anamnèse
La patiente est une femme de 85 ans sans antécédents familiaux de cancer. Elle n'a pas d'allergies médicamenteuses ni d'habitudes toxiques. Sur le plan personnel, elle a des antécédents d'hypertension et de diabète de longue date, de maladie rénale chronique (DFG 45 ml/min), d'anémie chronique d'origine multifactorielle, de gammapathie monoclonale et d'ostéoarthrose. Elle a été opérée d'une prothèse du genou droit il y a un an. Son traitement habituel consiste en 100 mg de sitagliptine toutes les 24 heures, 18 unités d'insuline glargine le soir, 25 mg de carvédilol le matin, 10 mg de manidipine toutes les 24 heures l'après-midi et 4 mg de doxazosine le soir.
Son histoire oncologique a commencé en avril 2017, suite à l'apparition d'une lésion papuleuse de 1-1,5 cm de diamètre avec des bords bien définis et des télangiectasies sur la surface de l'avant-bras droit, qui a été évaluée par la dermatologie.
L'excision diagnostique et thérapeutique a été décidée le 02/05/2017 avec extension des marges le 24/05/2017, l'anatomie pathologique étant compatible avec un carcinome à cellules de Merkel de stade IIA (pT2N0M0), ulcéré, avec des marges chirurgicales indemnes.
Compte tenu du risque de récidive locorégionale, le comité des tumeurs cutanées a décidé d'administrer une radiothérapie (RT) adjuvante, planifiant 46 Gy à 2 Gy/séance, débutant le 10/07/2017 et se terminant le 09/08/2017.
Malheureusement, lors du PET scan de suivi (27/11/2017), une rechute de la maladie a été observée avec un hyperenhancement évocateur de malignité au niveau axillaire droit sous la forme d'un conglomérat adénopathique mesurant 4 x 5 x 3 cm de diamètre et un SUV maximal de 11,41 sans autres hyperenhancements significatifs à l'exception de ceux d'un goitre multinodulaire connu et d'une pathologie ostéo-articulaire à divers endroits.
Finalement, le cas a été considéré comme non résécable et le patient a été référé à l'oncologie médicale pour l'évaluation du traitement systémique, étant évalué le 11/01/2018.

Examen physique
ECOG 2, poids 67 kg, taille 1,50 m, SC 1,62 m2.
Bon état général, conscient, orienté, bien hydraté et perfusé, afébrile, eupnéique au repos. Palpation d'un conglomérat adénopathique axillaire droit d'environ 4-5 cm, induré et adhérent à la paroi. Il n'y a pas de lésions cutanées évoquant une récidive locale. Lymphoedème, probablement secondaire à une intervention chirurgicale, au niveau du membre supérieur droit, grade de gravité 1. Articulations arthritiques. Il n'y a pas d'autres altérations de l'appareil et des systèmes.

Examens complémentaires
" Bilan sanguin (15/01/2018) : profil de base, rénal et hépatique sans altération. Hémogramme normal.
" Extension study update PET scan (27/02/2018) : progression morphologique et métabolique de l'atteinte lymphatique axillaire/rétropectorale droite avec conglomérat mesurant 7,7 x 7,4 x 5,8 cm (précédent 4 x 5 x 3 cm) et SUV maximal de 14,73 (précédent SUVmax. 11,41), ainsi que l'apparition d'une adénopathie rétropectorale de 12 mm évocatrice de malignité (SUV 10,77). De même, 2 métastases hépatiques de novo ont été détectées dans le segment II de la LHI et dans le segment IVA avec des diamètres d'environ 2,5 x 2 et 1 cm, et un SUV maximum de 14,28 et 6,85 (SUV parenchyme hépatique : 3,6), sans aucun autre signe évocateur de malignité.

Diagnostic
Récidive locorégionale et à distance d'un carcinome à cellules de Merkel avec atteinte axillaire droite, rétropectorale ipsilatérale et ganglionnaire hépatique.

Traitement
Un traitement systémique à base d'avelumab 10 mg/kg toutes les 2 semaines a été initialement proposé. Cependant, le comité de la pharmacie hospitalière a approuvé la mise en route du pembrolizumab 2 mg/kg IV tous les 21 jours le 23/03/2018.
D'autre part, une RT concomitante est programmée au niveau du conglomérat axillaire/rétropectoral droit entre le 1er cycle et le 2e cycle de pembrolizumab, recevant une dose de 30 Gy en 10 séances du 02/04/2018 au 13/04/2018.

Évolution
Par la suite, elle a reçu 3 cycles supplémentaires de pembrolizumab à la même dose, explorant une diminution progressive de la masse axillaire droite, améliorant l'état fonctionnel à ECOG 1 au 4ème cycle de traitement. En ce qui concerne la toxicité, après le 4ème cycle, une asthénie G2, une diarrhée G2 pendant 4-5 jours après le traitement avec une résolution progressive, et une néphrotoxicité G1 avec une créatinine de 1,54 mg/dl ont été observées. Le premier PET scan de contrôle a été réalisé (12/06/2018) où une excellente réponse métabolique a été observée, avec réduction des adénopathies axillaires/rétropectorales à des lésions résiduelles, avec une faible captation métabolique avec SUV 2,93 (SUVmax. précédent 14,73) et une réponse presque complète des métastases hépatiques persistant une lésion hypodense résiduelle dans le segment II avec un faible taux de prolifération cellulaire.
Compte tenu de la réponse obtenue, il a été décidé de poursuivre le pembrolizumab, recevant 9 cycles de traitement jusqu'en décembre 2018, présentant une asthénie G1-2, des arthralgies G2 qui ont entraîné un retard dans certains cycles de traitement et une diarrhée G1-2, nécessitant un régime de dexaméthasone allant jusqu'à 8 mg par jour après le 9e cycle, avec une amélioration clinique significative. Lors du deuxième PET scan de contrôle (janvier 2019), la réponse obtenue a été maintenue sans aucun signe de progression à quelque endroit que ce soit, maintenant le bénéfice clinique du traitement.