Anamnèse
La patiente est une femme caucasienne de 39 ans, de statut socio-économique moyennement élevé et avocate. Elle fume un paquet par jour, ne prend pas de médicaments régulièrement et n'a pas eu jusqu'à présent de réactions allergiques aux médicaments.

Antécédents familiaux
Du côté paternel, son grand-père et son père sont morts de tumeurs du côlon, son père décédant à l'âge de 45 ans.

Antécédents personnels
Elle a été examinée par un gynécologue en raison d'une hyperménorrhée anémique, un épaississement de l'endomètre a été détecté et une biopsie a été effectuée avec le résultat d'un cancer de l'endomètre, pour lequel elle a subi une intervention chirurgicale en septembre 2009 à l'âge de 36 ans, avec hystérectomie, double annexectomie, lymphadénectomie pelvienne bilatérale et cytologie par lavage péritonéal, avec une stadification finale du cancer de l'endomètre E-IB, pour lequel elle n'a pas eu besoin d'un traitement adjuvant.
En novembre 2011, à l'âge de 37 ans, la patiente a commencé à présenter des rectorragies et, compte tenu des antécédents paternels de cancer du côlon à un âge précoce, elle a été adressée au service de gastro-entérologie pour une coloscopie, au cours de laquelle plusieurs polypes adénomateux ont été observés et retirés. Lors de la coloscopie de contrôle effectuée deux ans plus tard, en mars 2013, une lésion polypoïde ulcérée mesurant 22 x 65 cm a été observée et biopsiée, avec un résultat anatomopathologique d'adénome tubulaire du gros intestin avec dysplasie modérée-sévère, de sorte qu'en avril 2013, elle a subi une hémicolectomie droite, Le résultat anatomopathologique final était un carcinome cellulaire en bague à chaton infiltrant la couche muscularis propria sans la dépasser, et la présence de métastases dans deux des douze adénopathies isolées, correspondant à pT2pN1b (2/12) et au stade IIIA.
Après l'intervention chirurgicale, elle a été adressée au service d'oncologie pour l'évaluation du traitement adjuvant, et un traitement a été mis en place par FOLFOX, 5-fluoro-uracile (5-FU) 400 mg/m² en bolus, perfusion pendant 48 heures de 5-FU à une dose de 2 400 mg/m² et oxaliplatine 85 mg/m² jour 1 tous les 14 jours pendant 12 cycles, pour une durée de 6 mois.
L'unité de conseil génétique a également été consultée et a réalisé une étude immunohistochimique sur la pièce tumorale avec la constatation d'un déficit d'expression de MLH1 et PSM2 associé à une instabilité des microsatellites, raison pour laquelle une étude germinale a été demandée, qui a révélé une mutation en position 1,420 de l'exon 13 du gène MLH1 en hétérozygotie, décrite comme pathogène et compatible avec un diagnostic de syndrome de Lynch.
Après avoir terminé la chimiothérapie, la patiente a commencé des contrôles réguliers sans montrer aucune altération de novembre 2013 à janvier 2017.

Maladie actuelle
En avril 2017, la patiente s'est présentée aux urgences avec des vomissements, des douleurs abdominales localisées dans l'hypochondre droit et un ictère cutanéo-muqueux avec cholurie et acholie.
Après une prise de sang générale aux urgences, au cours de laquelle une altération de la bilirubinémie a été observée, il a été décidé d'hospitaliser la patiente en médecine interne pour des examens complémentaires.

Examen physique
L'état général du patient était acceptable, l'examen a révélé une coloration de la peau et des muqueuses avec jaunisse et une douleur à la palpation de l'hypochondre droit sans signe de péritonisme ou de défense.

Tests complémentaires
Un bilan sanguin général a été réalisé au service des urgences montrant une altération du profil hépatique avec des taux de bilirubine totale de 6,08 mg/dl (0,2-1,2 mg/dl), 3,35 mg/dl (0-0,25 mg/dl) de bilirubine directe, une augmentation des transaminases GOT 100 (0-37 U/l) et GPT 236 (0-41 U/l), Le patient présente un hémogramme normal et une échographie abdominale montrant une dilatation des voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques sans visualisation de la voie biliaire commune distale ou de la région pancréatique.
Lors de l'admission en médecine interne, une cholangio-résonance a été réalisée, montrant une raréfaction de la jonction duodéno-pancréatique d'environ 32 x 28 mm, un processus néoplasique à ce niveau étant la première option.
L'étude a été prolongée par une cholangiopancréatographie rétrograde en vue de la mise en place d'une prothèse de drainage des voies biliaires et d'une biopsie. La cholangiographie a montré une dilatation marquée des voies biliaires intrahépatiques avec une sténose presque complète du canal hépatique moyen évoquant une tumeur de Klastkin. Devant cette sténose, une sphinctérotomie a été pratiquée avec mise en place d'une prothèse et une cytologie a été réalisée avec des résultats anatomo-pathologiques négatifs pour la néoplasie.
Il a été décidé de réaliser une embolisation porto-hépatique et une chirurgie ultérieure en juillet 2017 au moyen d'une hépatectomie partielle droite et d'une duodénopancréatectomie céphalique.

Diagnostic
Cholangiocarcinome extrahépatique modérément différencié, d'une épaisseur de 13,4 mm, sans signe d'atteinte ganglionnaire, donc pT3N0, stade IIB, chez une patiente atteinte du syndrome de Lynch.

Traitement
Référé à nouveau en septembre 2017 en oncologie. Il est décidé de prescrire un traitement adjuvant par 8 cycles de capécitabine à la dose de 1 250 mg/m² toutes les 12 heures du jour 1 au jour 14 toutes les 21 heures, selon les résultats rapportés à l'ASCO 2017 de l'étude BILCAP.
En raison d'une toxicité liée à un syndrome d'érythrodysesthésie palmo-plantaire de grade 3 (fissures cutanées, œdème et hyperkératose associés à des douleurs, limitant l'activité fonctionnelle), il a été décidé de réduire la dose à 80% à partir du quatrième cycle.

Évolution
En juillet 2018, nous avons constaté une augmentation du marqueur CA19.9 à 80 U/ml (0-37 U/ml) et l'apparition au scanner de lésions nodulaires dans le grand épiploon et d'une image nodulaire hyperdense de 36 x 23 mm dans le toit de la vessie, compatible avec des implants péritonéaux, Il a donc été décidé de présenter le cas au comité de chirurgie et la patiente a été programmée pour une laparotomie exploratrice avec biopsie, qui a été réalisée en août 2018 et un diagnostic anatomopathologique d'infiltration par un adénocarcinome d'origine hépatobiliaire probable a été obtenu (immunohistochimie positive pour la kératine 19, le CEA et le CA 19.9).
Avec ce nouveau diagnostic de rechute péritonéale de cholangiocarcinome, nous avons débuté en septembre 2018 la première ligne de chimiothérapie palliative avec du cisplatine à la dose de 25 mg/m² et de la gemcitabine à 100 mg/m² jour 1 et 8 tous les 21 jours, avec une tolérance acceptable du traitement.
En décembre 2018, la patiente a présenté une progression clinique avec une augmentation des douleurs abdominales et une perte de poids importante, une progression biochimique avec une augmentation marquée du CA 19.9 à 1 300 U/ml, et une progression radiologique avec une croissance des lésions cibles, le pembrolizumab off-label a donc été demandé à une dose fixe de 200 mg tous les 21 jours.
Après deux cycles de pembrolizumab, la patiente a montré une amélioration significative des douleurs abdominales, devenant asymptomatique lors de la dernière consultation en avril 2019, sans symptôme clinique secondaire à la maladie ou toxicité liée au traitement. En termes de marqueurs, le CA 19.9 montre une nette diminution, atteignant des chiffres de 83 U/ml après 6 cycles de traitement, et le scanner de réévaluation montre une diminution de la taille des nodules décrits dans le grand épiploon et de l'implant métastatique pelvien situé dans la vessie.