Anamnèse
Le patient est un homme de 60 ans sans allergies connues, indépendant pour les activités de base de la vie quotidienne qui, comme antécédents médicaux d'intérêt, a une consommation cumulée de tabac de 40 paquets-années, ainsi qu'une habitude d'alcool de plus de 40 g/jour, qu'il a abandonnée il y a 2 ans. Il n'y a pas d'autres antécédents intéressants au moment de l'apparition des symptômes. Il n'y a pas d'antécédents familiaux intéressants.
Elle a débuté en mars 2018 par une dysphonie d'un mois d'évolution qui ne s'est pas améliorée avec un traitement par corticoïdes à faible dose et repos vocal, prescrits lors de différentes consultations aux urgences.

Examen physique
"Lors de l'examen physique, nous avons trouvé un homme en bon état général, ECOG 1, de couleur normale, normohydraté, eupnéique au repos.
"La cavité buccale ne présente aucune lésion. La palpation n'a révélé aucune adénopathie.
"L'auscultation cardiorespiratoire n'a révélé qu'une hypoventilation globale.
"Les examens abdominaux, des membres inférieurs et neurologiques étaient tout à fait normaux.

Tests complémentaires
"Le patient est examiné par un ORL qui, lors d'une fibrobronchoscopie, observe une paralysie de la corde vocale gauche.
"La radiographie du thorax montre une masse hilaire gauche provoquant une atélectasie du lobe supérieur gauche.
"La tomodensitométrie thoracique montre une masse hilaire gauche s'étendant dans le médiastin, vers la fenêtre aortopulmonaire, mesurant 10 x 5,4 x 5,3 cm, sans adénopathie.
"Une bronchoscopie a été pratiquée, qui a montré des signes directs de néoplasie à l'entrée du lobe supérieur gauche. Des échantillons ont été prélevés et l'anatomie pathologique a révélé un adénocarcinome du poumon. EGFR, ALK et ROS-1 négatifs. PD-L1 non évaluable.
"Dans une étude d'extension avec PET/CT, en plus de la masse pulmonaire, une atteinte métastatique a été observée dans la diaphyse proximale du fémur gauche (1 lésion mesurant 4,3 x 2,8 cm avec SUV 7,3) et au niveau de la lame iliaque droite (1 lésion mesurant 15 mm avec SUV 7,1).

Diagnostic
Par conséquent, avec toute l'étude d'extension réalisée, nous sommes arrivés au diagnostic d'adénocarcinome pulmonaire de stade IVB EGFR, ALK, ROS-1 et PD-L1 non mesuré.

Traitement
Une radiothérapie externe a été effectuée sur la lésion du fémur gauche pour contrôler la douleur symptomatique. Un total de 30 grays (Gy) a été administré en 10 séances.
Il a été décidé d'inclure le patient dans un essai clinique, en commençant le traitement par 4 cycles de cisplatine + pemetrexed + ipilimumab + nivolumab, puis en maintenant l'ipilimumab + nivolumab jusqu'à tolérance ou progression du patient.
Les quatre cycles de chimio-immunothérapie ont été administrés entre le 04/07/2018 et le 06/09/2018.
Par la suite, les cycles de maintenance par ipilimumab + nivolumab ont continué à être administrés à partir du 27/09/2018, avec un total de 3 cycles administrés, le dernier le 08/11/2018.

Évolution
Après les 4 premiers cycles, un scanner d'évaluation de la réponse a été réalisé le 22/08/2018, montrant une maladie stable selon les critères RECIST.
Le 08/10/2018, un nouveau scanner a été réalisé après 1 dose d'immunothérapie d'entretien, montrant une réponse partielle.
Une analyse de contrôle le 18/10/2018 a montré une hypothyroïdie, avec un taux de TSH élevé et une diminution de la T4 libre, un traitement a donc été débuté avec de la lévothyroxine 50 mcg 1 comprimé par jour, conduisant au diagnostic probable d'hypothyroïdie auto-immune associée à l'immunothérapie.
La patiente est venue en consultation le 29/11/2018, après le 4e cycle d'entretien, avec des symptômes d'asthénie, de diarrhée et de douleur dans l'hypochondre droit. Les tests de laboratoire ont montré une élévation des transaminases, atteignant une toxicité hépatique de grade 3. Le patient a donc été admis pour surveillance et traitement par corticostéroïdes à la dose de méthylprednisolone 2 mg/kg/jour. Une sérologie des virus hépatotropes a été réalisée et s'est révélée négative pour ces virus, et avec la corticothérapie administrée, une amélioration des taux de transaminases a été obtenue, ainsi qu'une amélioration clinique, conduisant au diagnostic d'hépatite auto-immune secondaire à l'immunothérapie. Une diminution progressive de la corticothérapie a été effectuée, et le patient a été autorisé à sortir, en continuant la corticothérapie selon un schéma progressif descendant.
Le 17/12/2018, le patient s'est rendu aux urgences pour un malaise général, des vomissements et l'apparition d'un pic de fièvre. Les examens de laboratoire ont montré une aggravation significative des taux de transaminases, atteignant à nouveau des niveaux de toxicité de grade 3, une éruption cutanée maculopapuleuse affectant plus de la moitié de la surface corporelle, et une détérioration de la fonction rénale, atteignant également une toxicité de grade 3.
3. Pour toutes ces raisons, le patient a été réadmis et la corticothérapie a été reprise à la dose de 2 mg/kg/jour. A cette occasion, une amélioration transitoire a été obtenue, sans correction des paramètres analytiques, et dans les jours suivants, une élévation des marqueurs de cytolyse et de cholestase a commencé à apparaître. Une échographie abdominale et une cholangio-IRM ont permis d'exclure une complication infectieuse/vasculaire/tumorale aiguë et, conformément aux directives cliniques, il a été décidé d'envisager un suivi conjoint avec l'hépatologie et de réaliser une biopsie du foie. La biopsie a été réalisée le 02/01/2019, montrant un modèle de lésion cholestatique mixte avec une inflammation portale et une dilatation sinusoïdale marquée, sans fibrose. Ces données sont compatibles avec un syndrome veinocclusif naissant. En ce qui concerne l'éruption cutanée, une demande d'évaluation a été adressée aux services d'allergologie et de dermatologie, car la patiente l'attribuait à une prise initiale d'allopurinol due à une hyperuricémie, et la conclusion finale a été qu'il pourrait s'agir d'un syndrome de Dress renforcé par l'immunothérapie. Le rôle de l'allopurinol reste incertain en raison de la chronologie des événements. Compte tenu de ces résultats, la détérioration clinique et analytique a été attribuée à une hépatotoxicité auto-immune réfractaire à la corticothérapie, et le mycophénolate mofétil a été instauré à la dose de 1 g toutes les 12 heures. Après traitement, une amélioration partielle de la fonction hépatique et de l'état général a été observée, permettant au patient de sortir le 11/01/2019 avec un suivi ambulatoire strict et l'arrêt des cycles d'entretien.
Lors de la réévaluation par tomodensitométrie de la maladie le 04/02/2019, une réponse partielle de la maladie oncologique est toujours détectée. Cependant, des résultats caractéristiques d'une maladie veinocclusive hépatique établie sont révélés, avec une altération marquée de la perfusion hépatique, un œdème périportal et un œdème de la paroi vésiculaire, ainsi qu'une quantité abondante de liquide ascitique.
Enfin, le patient a été amené aux urgences le 22/02/2019 en raison d'une détérioration soudaine du niveau de conscience, avec une déconnexion complète de l'environnement, un abdomen distendu, une hypotension et une tachycardie. Malgré un traitement initial par antibiothérapie et fluidothérapie intensive, la détérioration clinique et hémodynamique a persisté, si bien qu'après avoir discuté de la situation avec la famille, il a été convenu de commencer la sédation palliative du patient. Quelques heures après le début de la sédation, le patient est décédé le jour même.