Anamnèse
Homme de 70 ans, sans allergies médicamenteuses ni habitudes toxiques, admis au service des urgences en janvier 2019 en raison d'une diminution de la conscience et d'une désorientation depuis deux semaines. Ses antécédents personnels comprenaient une hypertension artérielle essentielle traitée par diurétiques et un diabète sucré de type 2 traité par biguanide, sans autre facteur de risque cardiovasculaire. Le patient a été diagnostiqué avec une maladie de Parkinson primaire, commençant le traitement en juin 2018. Le patient n'a pas d'antécédents familiaux remarquables, est marié avec deux enfants et est indépendant pour les activités de la vie quotidienne. Ses médicaments habituels sont la metformine 850 mg un comprimé par jour, la lévodopa/bensérazide 200/50 mg un comprimé par jour, l'hydrochlorothiazide 12,5 mg un comprimé par jour et le lorazépam 1 mg un comprimé le soir.
Ses antécédents oncologiques ont commencé en 1993 lorsqu'on lui a diagnostiqué une tumeur métastatique de l'intestin moyen confirmée par une biopsie du foie, qui a montré une tumeur de bas grade G1 avec un ki67 de 1,26 %. Le patient a subi trois opérations du foie, la dernière en 2002, lorsqu'il a subi une hépatectomie droite pour enlever deux métastases résiduelles. En 2003, il a développé une autre métastase hépatique non résécable, de sorte que le patient a commencé une chimiothérapie de première intention avec de la streptozocine et de la doxorubicine. En 2004, le patient a montré une progression du foie sur les tomodensitogrammes de contrôle, ce qui l'a amené à commencer son premier traitement biologique à base d'octréotide. La maladie est restée stable jusqu'en 2010, date à laquelle une nouvelle lésion hépatique a été détectée au scanner dans le lit chirurgical et une nouvelle adénopathie dans le hile hépatique, ce qui a entraîné l'arrêt du traitement. Compte tenu de l'échec thérapeutique, il a participé à l'essai clinique RAMSETE qui a démontré l'efficacité de l'évérolimus à la dose de 10 mg/jour dans les TNE extrapancréatiques non fonctionnelles. Le patient a répondu avec une réduction totale de 23% des lésions cibles, ce qui n'était pas suffisant pour être considéré comme une réponse partielle (RP) selon les critères RECIST.
Le patient a développé une légère plaquettopénie et une pneumonite (CTCAE v5.0 G1) pendant le traitement à l'évérolimus, sans qu'il soit nécessaire de l'arrêter. Après 5 ans avec une maladie stable, il a montré une progression de la maladie par tomodensitométrie en juillet 2015, changeant de traitement pour son troisième biologique avec lanréotide à 120 mg par mois, montrant une maladie stable comme meilleure réponse.
En juin 2017, il s'est à nouveau présenté aux urgences pour une cholangite due à une compression extrinsèque des voies biliaires par des lésions hépatiques, nécessitant la pose d'un stent dans la voie biliaire commune. Une tomodensitométrie de suivi a montré une progression de la maladie hépatique. Le patient a subi une scintigraphie des récepteurs de la somatostatine qui a révélé une captation hépatique, ganglionnaire et péritonéale, de sorte qu'il a commencé un traitement par PRRT avec 177Lu-Dotatate pendant trois séances et 30 mg d'octréotide LAR tous les mois. Un an plus tard, en juillet 2018, le patient a de nouveau été admis aux urgences pour un nouvel épisode de cholangite. L'IRM hépatique a montré une progression importante dans le lit chirurgical, envahissant le stent biliaire et provoquant une obstruction partielle, nécessitant une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) pour examiner les voies biliaires et résoudre l'infection en même temps qu'un traitement antibiotique à large spectre. Le patient est sorti de l'hôpital et, lors de la visite suivante en oncologie, le traitement à l'octréotide a été repris.

Examen physique
Hémodynamiquement stable, afébrile et avec des saturations correctes à l'air ambiant. Ictère cutanéo-muqueux, bien hydraté et perfusé. Rythme cardiaque, pas de souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque ou de thrombose veineuse profonde. Eupnéique au repos avec un murmure vésiculaire préservé et pas de bruits supplémentaires. Abdomen souple, non douloureux à la palpation, mais avec une circulation collatérale visible. Splénomégalie palpable, sans hépatomégalie et avec astérixis. Tendance à la somnolence et à la désorientation dans le temps et l'espace. Visage hypomimique. Pupilles isochoriques. Nerfs crâniens préservés, sans altération de la sensibilité ou de la force. Raideur de la roue dentée gauche avec tremblement intentionnel. Pas d'asymétrie. ROT présent et symétrique. Démarche ataxique. Pas de signes méningés.

Tests complémentaires
Les analyses sanguines n'ont révélé aucun signe d'hypovitaminose, de dyselectrolytémies, d'hypothyroïdie, avec une sérologie hépatique et des tests d'auto-immunité négatifs, mais des signes de dysfonctionnement hépatique. La radiographie du thorax, le sédiment urinaire et les hémocultures étaient négatifs, ce qui excluait une cause infectieuse. Un scanner de la tête a exclu une hémorragie intracrânienne, une masse ou un infarctus territorial aigu. L'électroencéphalogramme (EEG) réalisé pendant l'admission a décrit un dysfonctionnement neuronal d'origine métabolico-toxique. Après avoir écarté les causes habituelles de désorientation, un scanner abdominal et une IRM cérébrale ont été demandés, ce qui a permis d'éclairer la résolution de notre cas. Le scanner a montré des signes d'hypertension portale, décrivant une splénomégalie, un shunt portosystémique intrahépatique et une dilatation splénique avec une circulation collatérale. De façon surprenante, l'IRM a montré une hyperintensité pondérée en T1 dans les ganglions de la base de façon symétrique et une extension asymétrique aux pédoncules cérébraux, ce qui est compatible avec des dépôts de substances paramagnétiques.

Diagnostic
Dégénérescence hépatocérébrale et encéphalopathie hépatique acquises dues à une maladie hépatique avancée chez un patient atteint d'une tumeur neuroendocrine métastatique de l'intestin grêle.

Traitement
Le traitement oncospécifique à l'octréotide a été achevé et le traitement a commencé par des laxatifs oraux et rectaux, qui se sont avérés efficaces. Une prophylaxie primaire des hémorragies gastro-intestinales supérieures a été mise en place avec des bandes élastiques sur les varices œsophagiennes et des bêta-bloquants avec du propranolol. Le traitement à la lévodopa a été maintenu, bien qu'il n'ait pas été très efficace.

Evolution
Le patient a évolué favorablement après le traitement par laxatifs, l'encéphalopathie hépatique ayant disparu au bout de 48 heures et aucune autre complication n'étant survenue, telle qu'une hémorragie gastro-intestinale supérieure, une ascite ou d'autres complications possibles chez un patient cirrhotique au cours de l'hospitalisation. Le patient a poursuivi le traitement à la lévodopa et au bensérazide qu'il avait récemment commencé, avec une rigidité persistante du membre supérieur gauche sans autre altération de l'examen neurologique, et a été renvoyé chez lui après 10 jours d'hospitalisation. Il n'a pas subi d'autre traitement oncologique et le traitement de soutien a été maintenu en même temps que les contrôles oncologiques.