Anamnèse
Femme de 35 ans, originaire d'Estrémadure, avec des antécédents personnels de :
"Allergie aux produits de contraste iodés.
"Thalassémie mineure.
"Hypothyroïdie sous traitement de substitution à la lévothyroxine.

Antécédents oncologiques
Mélanocytome, diagnostiqué à l'âge de 19 ans suite à des douleurs cervicales irradiant vers le membre supérieur gauche (MGS), avec paresthésies et dysesthésies des 4ème et 5ème doigts, ainsi qu'une perte de force plus marquée au niveau distal du MGS et dans le membre inférieur gauche (MIGL). L'intervention au centre externe a permis de décrire une masse en sablier (composante intra- et extradurale) au niveau des foramina conjonctivaux C6-C7 gauches. Cette masse a été opérée en trois temps, d'abord la composante intra-durale (laminectomie décompressive et facectomie gauche) puis la composante extra-durale, nécessitant une reconstruction entre la racine C7 et le tronc primaire supérieur du plexus brachial. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) de contrôle n'a révélé aucune trace de la maladie et le patient a été suivi.
Treize ans après l'intervention, à l'âge de 32 ans, il y a eu une récidive des douleurs cervicales avec irradiation dans ce cas vers les deux premiers doigts du membre supérieur gauche. Une IRM a été réalisée qui a mis en évidence une lésion paravertébrale gauche à C5-C6 qui pénètre par le foramen conjonctif vers le récessus latéral gauche, avec une atteinte radiculaire associée. Elle a été opérée dans notre centre, avec une résection de la lésion par une approche cervicale postérieure, avec une technique microchirurgicale et une surveillance neurophysiologique peropératoire. Une résection complète n'ayant pas été réalisée, une radiothérapie (50 Gy) a été effectuée sur les deux lésions tumorales résiduelles en C5 et C6. A ce moment, l'anatomie pathologique fait état d'un mélanocytome de grade intermédiaire, avec une fibrose d'accompagnement intense et des signes d'hémorragie ancienne.
Le patient est resté sans changement clinique ou radiologique pendant 3 ans, jusqu'à ce que, suite à la réapparition des symptômes cliniques, une rechute de la maladie soit observée à l'IRM avec une croissance des foyers tumoraux affectant l'os, le canal et les foramina conjonctivaux C5-C6 et C6-C7, ainsi que l'artère vertébrale gauche. En outre, un deuxième foyer tumoral a été observé du côté gauche, au niveau prévertébral en T1-T2, sans atteinte osseuse, mais pénétrant dans le foramen conjonctival C7-T1. Cette masse importante infiltre et engloutit le plexus brachial et entoure l'artère sous-clavière sans la sténoser. Enfin, un troisième foyer tumoral est retrouvé au niveau de C1, prévertébral, sans structure osseuse, sur le trajet de la racine nerveuse. C1. Tous les foyers tumoraux décrits sont hyperintenses en T1 et isointense en T2, avec un rehaussement intense après contraste, probablement lié à la présence de mélanine. Compte tenu de l'évolution importante de la maladie observée, il a été décidé de réaliser une étude d'extension qui a permis d'identifier une lésion dans le creux claviculaire gauche, indépendante des lésions tumorales précédemment décrites.
A la lumière des résultats décrits, le cas a été présenté au comité et une approche chirurgicale de la pathologie a été décidée. En peropératoire, une lésion tumorale a été décrite, englobant complètement l'artère vertébrale gauche, avec une infiltration de la plèvre pariétale apicale. Dans un premier temps, une décompression vertébrale a été réalisée au niveau C5-C6 par double corporectomie et arthrodèse instrumentée, avec amélioration des potentiels évoqués moteurs du membre supérieur gauche. Dans un deuxième temps, une chirurgie cytoréductive de la masse au niveau du plexus brachial a été réalisée.

Maladie actuelle
Elle s'est présentée à une consultation d'oncologie médicale, signalant un mauvais contrôle de la douleur cervicale, avec l'apparition d'une douleur cervicale du côté droit, irradiant vers les deux membres supérieurs, ainsi qu'une paresthésie bilatérale, plus marquée au niveau distal dans le membre inférieur gauche et au niveau proximal dans le membre supérieur droit. Il a également fait état d'une perte de force significative dans le membre supérieur gauche, alors que le membre controlatéral ne présentait aucun symptôme de ce type. Aucune déficience sensorielle ou motrice dans les membres inférieurs. Pas de perte de contrôle du sphincter, de difficulté à uriner ou de constipation. Pas de fièvre ni de sensation dysthymique. Aucun autre symptôme.

Examen physique
Le patient était stable sur le plan hémodynamique et afébrile au moment de notre évaluation. Les données pertinentes de l'examen comprenaient une diminution de la force dans les deux membres supérieurs, avec une claudication dans la manœuvre de Mingazzini en MSI. Par groupes musculaires, il y avait une perte de force de 4/5 au niveau proximal (flexion et abduction de l'épaule, ainsi que flexion de l'avant-bras) dans les TMS et de 2/5 au niveau global dans les MSI. Au niveau sensoriel, on note une hypoesthésie des 3ème, 4ème et 5ème doigts chez MSI. Manœuvre de Barré négative. Force 5/5 dans tous les groupes musculaires des membres inférieurs. Réflexe cutané fléchisseur plantaire bilatéral. Rigidité nucale non évaluable en raison d'une arthrodèse antérieure.

Examens complémentaires
L'étude d'extension a été répétée en urgence et un scanner du corps entier a été réalisé pour exclure une maladie à distance, ainsi qu'une IRM cervicale pour évaluer l'infiltration locale. Une croissance significative de la masse tumorale a été observée avec une invasion plus importante du canal épidural (jusqu'à 25 %) et une invasion de l'artère sous-clavière sans sténose claire de celle-ci. L'atteinte osseuse, l'envahissement du canal et l'extension de la maladie vers la droite, qui n'avaient jamais été observés dans aucune étude précédente, ont également été observés à un niveau plus crânien, au niveau C4. Au total, la masse tumorale mesure environ 8 cm de diamètre craniocaudal (de C4 à T1). L'atteinte du plexus brachial, après la chirurgie d'exérèse, est de 180º.
Sur le plan analytique, aucune altération pertinente n'a été constatée.

Diagnostic
L'anatomie pathologique des lésions réséquées lors de la dernière intervention chirurgicale rapporte, d'une part, un tissu conjonctif incluant des fibres nerveuses, largement infiltré par une tumeur de cellules à large cytoplasme éosinophile, pléomorphes, avec des atypies nucléaires et un pigment mélanique abondant, ainsi que des mitoses atypiques (indice de prolifération selon Ki67 de 10 %) et des zones de nécrose coagulative, compatibles avec un mélanome. L'analyse des mutations driver a été négative pour la mutation V600E du gène BRAF ainsi que pour les mutations dans les exons 2, 3 et 4 du gène NRAS. Compte tenu des antécédents du patient, ce mélanome pourrait initialement provenir du mélanocytome de grade intermédiaire partiellement réséqué en 2011.
Cependant, les fragments des lésions réséquées plus crânialement montrent une tumeur partiellement encapsulée avec une prolifération de cellules principalement épithélioïdes avec de la mélanine dans leur cytoplasme, 6 mitoses par champ et des zones de nécrose. Les cellules sont positives pour HMB-45, S100 et Melan-A, typiques du mélanome. Cependant, cette biopsie montre également une série de changements histologiques qui n'étaient pas évidents dans les biopsies précédentes, tels qu'une croissance lobulée dans certaines zones, des cellules claires vacuolisées et une prédominance de cellules épithélioïdes. Ces caractéristiques histologiques sont observées à la fois dans le schwannome mélanocytaire malin et dans le mélanome. La coloration de la laminine et du collagène dans cet échantillon présente un motif lobulé. Dans le cas des schwannomes, cette coloration est principalement intercellulaire, alors qu'elle est lobulée dans les mélanomes, ce qui confirmerait le diagnostic de mélanome.

Traitement
D'un point de vue histologique, le service de pathologie de notre centre n'a pas été en mesure de poser un diagnostic clair. Après une revue de la littérature, il a été décidé de demander une étude du gène GNAQ (très spécifique du mélanome primaire du système nerveux central), qui n'était pas disponible dans notre centre, de sorte qu'un échantillon a été envoyé à un centre externe où le patient s'est vu proposer un séquençage massif à la recherche de cibles potentielles.
Si cette détermination avait confirmé le diagnostic de mélanome, le patient aurait été candidat à un traitement par ipilimumab. Toutefois, compte tenu de la rapidité de la progression clinique et radiologique, il a été jugé inacceptable de retarder le diagnostic. Un traitement de première intention a donc été instauré avec de la dacarbazine à une dose de 1 000 mg/m2 toutes les 3 semaines, un médicament standard dans le mélanome et actif dans les schwannomes. Ce traitement sera maintenu jusqu'à ce que les résultats du séquençage soient reçus afin d'initier une seconde ligne d'immunothérapie en cas de diagnostic définitif de mélanome.
Parallèlement, elle a été évaluée par la neurochirurgie, qui a exclu un traitement chirurgical de la compression de la moelle épinière dont souffrait la patiente. Elle a donc été orientée vers un centre externe, où elle avait déjà reçu une radiothérapie, pour recevoir une radiothérapie de la lésion, décidant, sur la base des doses précédentes, que la patiente était candidate à une radiothérapie à des doses palliatives.

Évolution
La patiente a été admise à l'hôpital pour l'instauration d'un traitement et d'un contrôle analgésique, qui a été obtenu de manière adéquate avec une rotation du fentanyl transdermique à l'oxycodone, ainsi qu'avec des adjuvants de la douleur tels que l'amitriptyline et la gabapentine. Un traitement à la dexaméthasone à forte dose, avec une diminution progressive, a également été instauré comme traitement de soutien pour la compression de la moelle épinière.
La patiente a été adressée à un centre externe pour un traitement palliatif complémentaire par radiothérapie des lésions cervicales. Elle y a été admise en raison de l'aggravation des symptômes neurologiques dans les membres supérieurs et inférieurs. De nouveaux examens d'imagerie ont été réalisés pour évaluer l'implication de la tumeur, avec de nouveaux résultats tels qu'un envahissement vertébral en C4 et T2 et un envahissement médiastinal supérieur. Un PET-CT a été réalisé, qui a montré des adénopathies sus-claviculaires bilatérales pathologiques, avec deux nodules pulmonaires suspects, ainsi qu'une atteinte osseuse de l'os iliaque droit, tous compatibles avec des métastases.
Parallèlement, le résultat de la détermination du GNAQ a été obtenu, montrant une mutation de faible fréquence dans le GNAQ, ainsi que l'absence d'identification d'autres cibles classiques, ce qui a permis de conclure qu'il s'agissait d'un mélanome.
Malheureusement, la compression de la moelle épinière du patient a évolué défavorablement, sans réponse au traitement par radiothérapie et avec une aggravation rapide de l'état général du patient. En l'absence de possibilités thérapeutiques dans ce cas précis, il a été décidé de suspendre le traitement actif et de transférer la patiente dans un centre de soins palliatifs dans sa communauté d'origine, et la patiente est décédée peu de temps après son transfert.