Anamnèse
Un homme de 63 ans, allergique à l'acide acétylsalicylique et ancien fumeur de 80 paquets-années. Dans ses antécédents personnels, il a été opéré il y a 20 ans d'une hernie inguinale et d'une fracture du fémur gauche, avec implantation d'un matériel d'ostéosynthèse.
Il a des antécédents familiaux de cancer du côlon (père), de cancer de l'utérus (sœur) et de cancer du sein (5 cousines).
Elle a débuté en avril 2016 par une toux sèche, traitée par antibiotiques. Devant la persistance des symptômes et l'association d'une asthénie, d'une hyporexie et d'une dyspnée à l'effort modérée, elle a été adressée au service de pneumologie et l'étude diagnostique a débuté en ambulatoire.

Examen physique
ECOG 1, bon état général. L'examen a révélé une hypoventilation pulmonaire dans l'hémithorax gauche, avec des rhonchi épars, sans autres anomalies.

Examens complémentaires
La tomodensitométrie (TDM) du thorax, de l'abdomen et du bassin montre une atélectasie obstructive du lobe inférieur gauche du poumon, associée à un épaississement pariétal de la bronche principale gauche, à une sténose à la sortie de la bronche lobaire supérieure et à une occlusion de la bronche lobaire inférieure. En outre, un nodule pulmonaire de 21 mm aux contours irréguliers est décrit dans le segment latéral du lobe moyen. Il y avait des conglomérats d'adénopathies médiastinales et des adénopathies hilaires bilatérales.
La bronchoscopie a révélé une infiltration muqueuse de grade III au niveau de la bronche principale gauche, qui a été biopsiée et s'est avérée concluante pour un carcinome épidermoïde. Les études EGFR, ALK et ROS-1 étaient négatives, tandis que PD-L1 était positif (10 %).
Sur le plan analytique, il n'y a pas eu de résultats pathologiques.

Diagnostic
cT2N3 M1a (nodule pulmonaire controlatéral) carcinome épidermoïde du poumon gauche de stade IV (selon la 7ème édition de la classification TNM).

Traitement
Elle a commencé un traitement de chimiothérapie systémique par cisplatine-gemcitabine en décembre 2016, recevant un total de 4 cycles jusqu'en mars 2017. Une tomodensitométrie de réévaluation a été réalisée, montrant une réponse partielle, pour laquelle elle a reçu une radiothérapie thoracique de consolidation jusqu'à la fin du mois de mai. Il convient de noter que le scanner a montré une thromboembolie pulmonaire incidente, pour laquelle le patient a reçu un traitement anticoagulant par héparine de faible poids moléculaire pendant un an. La tomographie par émission de positons (TEP) réalisée après la fin de la radiothérapie montre une réponse de la maladie.

Évolution
En septembre 2017, 4 mois après avoir terminé la radiothérapie, une progression des ganglions lymphatiques pulmonaires et médiastinaux a été observée à la TEP, de sorte qu'il a commencé une deuxième ligne de traitement systémique par immunothérapie (nivolumab). Trois semaines après la première dose, en octobre, le patient a commencé à présenter des symptômes cliniques de proctalgie et de fièvre à 38 ºC, nécessitant une intervention chirurgicale pour un abcès périanal droit de 7 cm s'étendant à la fosse ischiorectale. Un drainage a été effectué, permettant d'obtenir un matériel purulent abondant, et une sonde de Pezzer a été mise en place, avec une amélioration clinique progressive. Les analyses ont mis en évidence une hyperthyroïdie asymptomatique, pour laquelle elle a commencé un traitement par métamizole 5 mg. En décembre, le traitement par nivolumab a été repris.
Après 5 doses, en janvier 2018, la patiente a présenté une aggravation de la précédente plaie périnéale droite, avec un écoulement spontané par la plaie. Une nouvelle opération a été réalisée, révélant un abcès périnéal s'étendant au scrotum droit, avec une crépitation palpable à ce niveau. Le matériel nécrotique a été débridé et la cavité a été soigneusement lavée, et une documentation microbiologique d'Escherichia coli a été trouvée, pour laquelle il a reçu un traitement antibiotique avec des céphalosporines. Evolution progressive favorable, avec disparition de la cellulite et des signes inflammatoires périlésionnels, pour lesquels il a été autorisé à sortir avec un diagnostic de gangrène de Fournier, en poursuivant le traitement local en ambulatoire.
Un mois après sa sortie, en février 2018, il a été à nouveau admis en raison d'une insuffisance respiratoire, la tomodensitométrie révélant des consolidations pulmonaires liées à une pneumopathie secondaire au nivolumab. Il a commencé un traitement par stéroïdes systémiques à la dose de 1 mg/kg, avec une amélioration clinique progressive, et est sorti de l'hôpital. En avril, un scanner de réévaluation a été réalisé, avec une amélioration des infiltrats et une stabilisation de la tumeur, de sorte qu'il est resté sans traitement oncologique. En juin, le traitement aux stéroïdes a été suspendu et la tomodensitométrie a été répétée, montrant la disparition des consolidations et une réponse partielle de la maladie pulmonaire et des ganglions lymphatiques médiastinaux.
Un mois après l'arrêt du traitement aux stéroïdes, en juillet 2018, le patient a commencé à présenter une hématurie macroscopique, de sorte qu'il a été évalué par le service d'urologie, qui a effectué une cystoscopie, révélant une tumeur papillaire de la vessie élargie au niveau de l'hémitrigone gauche, suggérant une tumeur maligne. En août, une résection transurétrale de la lésion a été effectuée et l'anatomie pathologique a conclu à un carcinome urothélial non invasif de bas grade pT1a.
Elle a continué à être surveillée, présentant une détérioration clinique d'un mois d'évolution consistant en une asthénie, une hyporexie et des douleurs épigastriques avec nausées et vomissements associés, pour laquelle elle a été admise en octobre 2018. Au cours de l'admission, un scanner de réévaluation a été réalisé, montrant une stabilisation de l'atteinte pulmonaire et ganglionnaire médiastinale, mais, comme éléments nouveaux, une lésion de la tête du pancréas avec une possible infiltration de la deuxième portion duodénale, et des adénopathies locorégionales, évocatrices de malignité.
Compte tenu de la détérioration clinique de la patiente, avec un mauvais état fonctionnel, il a été décidé d'axer le traitement sur le soulagement des symptômes, sans autre mesure diagnostique ou thérapeutique. Finalement, la patiente est décédée en novembre 2018.