Anamnèse
Nous présentons le cas d'une femme de 63 ans, sous traitement pour hypertension et dyslipidémie, fumeuse jusqu'à il y a 10 ans avec un indice paquet-année de 7,5. Elle a subi une amygdalectomie et une hystérectomie totale pour utérus myomateux. Elle n'a pas d'antécédents familiaux et est femme au foyer.
Ses antécédents oncologiques ont débuté en 2003, après la découverte fortuite d'une masse rénale présentant un aspect suspect de malignité lors d'un examen d'imagerie. Une néphrectomie radicale gauche a été pratiquée. L'anatomie pathologique a révélé un carcinome rénal à cellules claires, stade II (pT2) G1 de Fuhrman. Des suivis périodiques ont été effectués par la suite.
En décembre 2009, la patiente a commencé à ressentir une gêne localisée dans la partie antérieure du cou, avec palpation d'un nodule thyroïdien pierreux. L'échographie a montré un nodule hypoéchogène dans le lobe thyroïdien droit TIRADS 4. Une hémithyroïdectomie droite a été réalisée en février 2010. L'étude immunohistochimique (IHC) était positive pour la cytokératine (CK) AE1-AE3, la vimentine, le CD56, l'EMA et le RCC focal, et négative pour la PTH, la chromogranine et la synaptophysine. Le Ki67 était de 6 à 8 %. Ceci est compatible avec des métastases de CCRc.
En 2010, une tomodensitométrie thoraco-abdominale-pelvienne (TAP-CT) a montré deux nodules hétérogènes dans le corps et la queue du pancréas mesurant 11 mm, et une lésion de 15 mm dans le foie, suggérant une métastase. Une échographie thyroïdienne a été réalisée le même jour en raison d'une augmentation de la taille du lobe thyroïdien gauche, montrant un nodule de 10 mm TIRADS 4. Le traitement a pris fin le 03/02/2012, après sept cycles. En avril 2012, une hémithyroïdectomie gauche a été réalisée, avec pour résultat une métastase thyroïdienne due au CCRc.
Deux ans plus tard, en février 2014, quatre lésion dans le pôle inférieur du rein droit et une lésion dans le segment hépatique 4 ont été observées en CT-CTAP. Compte tenu de la rechute locale et à distance, le Sunitinib a été commencé en février 2014, complétant 11 cycles de traitement jusqu'en juillet 2015, avec une maladie stable (les lésion hépatiques et pancréatiques ont persisté).

Examen physique
Bon état général. Elle est consciente et orientée. Couleur normale et hydratation normale. Eupnéique au repos. Afébrile. État de performance 0. ORL : nodule thyroïdien pierreux dans le lobe thyroïdien droit (2009). Auscultation cardio-pulmonaire sans signe pathologique. Abdomen mou, dépressible. Non douloureux, pas de masse palpable ni de mégalithes. Membres inférieurs sans œdème ni signe de thrombose veineuse profonde, avec pouls présents.
Neurologique : Glasgow 15, discours cohérent et bien articulé. Examen des nerfs crâniens normal. Force et sensibilité 5/5 dans tous les membres. Pas de focalité neurologique.

Examens complémentaires
"Échographie thyroïdienne de décembre 2009 : nodule hypoéchogène dans le lobe thyroïdien droit TIRADS 4.
"TDM 2010 : deux nodules hétérogènes dans le corps et la queue du pancréas mesurant 11 mm, et une lésion de 15 mm dans le foie, évoquant une métastase.
" Échographie thyroïdienne 2010 : hypertrophie du lobe thyroïdien gauche, due à un nodule de 10 mm TIRADS 4.
"CT-CT scan février 2014 : quatre lésion dans le pôle inférieur du rein droit, entre 7 et 17 mm, hétérogènes, avec rehaussement mural, compatibles avec des tumeurs rénales. Dans le segment hépatique 4, une lésion de 16 mm dans son plus grand diamètre est identifiée.
"Imagerie par résonance magnétique (IRM) abdominale de février 2014 : quatre lésion dans le pôle inférieur du rein droit, entre 7 et 17 mm, hétérogènes, avec rehaussement mural, compatibles avec des tumeurs rénales. Dans le segment hépatique 4, une lésion de 16 mm dans son plus grand diamètre a été identifiée. Une étude dynamique a été réalisée, conservant un pattern de diffusion restrictif dans le reste de la séquence, évocateur d'une implantation tumorale.
" Tomodensitométrie octobre 2018 : nouveau nodule mammaire de 12 mm.
" Écho-mammographie octobre 2018 : nodule aux limites bien définies, hypoéchogène, de dureté similaire au tissu mammaire environnant et à la vascularisation périphérique, situé dans le quadrant super-externe droit du sein, mesurant 18 x 17 x 8 mm (BIRADS 4).

Diagnostic
Carcinome rénal à cellules claires, Fuhrman 2, stade IV (métastases pancréatiques, hépatiques, surrénaliennes, thyroïdiennes et mammaires). Actuellement indemne de la maladie.

Traitement
"2003 : néphrectomie radicale gauche.
"2010 : hémithyroïdectomie droite.
"21/06/2011 : sunitinib 50 mg. Après deux cycles, elle a obtenu une réponse complète dans l'étude d'extension (à l'exception du nodule thyroïdien). Les toxicités liées au traitement comprenaient des vomissements et une diarrhée de grade 2 (G2), une neutropénie, une mucosite et une maladie palmo-plantaire de grade G2, ainsi qu'une hypertension. Par conséquent, la dose a été réduite à 37,5 mg au quatrième cycle de traitement. Le traitement s'est terminé le 03/02/3012, après sept cycles.
"Avril 2012 : hémithyroïdectomie gauche.
" Février 2014 : en raison d'une rechute locale et à distance, elle a commencé le Sunitinib, à une dose de 50 mg par jour (puisqu'elle avait eu une réponse complète en 2010, et que sa dernière dose datait de février 2012). Les toxicités liées au traitement comprenaient une augmentation du météorisme avec des douleurs abdominales intenses, une augmentation de la pression artérielle, un érythème et un prurit G1, une légère épistaxis nasale et une diarrhée G2 à partir de la troisième semaine de traitement, de sorte que la dose a été réduite à nouveau à 37,5 mg par jour dans le troisième cycle, complétant onze cycles de traitement jusqu'en juillet 2015, avec une maladie stable (lésion hépatique et pancréatique persiste).
" Septembre 2015 : radiothérapie guidée par l'image (IGRT) avec intention curative sur le segment hépatique 4 et sur la queue pancréatique, avec une dose totale de 60 Gy dans chaque localisation, avec pour seule toxicité une asthénie G2 pendant le traitement.
"13/12/2018 : quadrantectomie du sein droit.

Évolution
Lors du suivi ultérieur, la patiente est en très bon état général, asymptomatique. Elle a mené une vie normale et active, avec un intervalle sans traitement de quatre ans jusqu'en octobre 2018. À cette date, elle a subi un examen tomodensitométrique de suivi, au cours duquel un nouveau nodule mammaire de 12 mm a été observé. L'échographie a montré un nodule aux bords bien définis, hypoéchogène, de dureté similaire au tissu mammaire environnant et à la vascularisation périphérique, situé dans le quadrant supérieur externe du sein droit, mesurant 18 x 17 x 8 mm (BIRADS 4).
Une biopsie a été réalisée et envoyée au service de pathologie, qui a conclu à un carcinome à cellules claires chez une patiente ayant des antécédents de CCRc. Elle a été orientée vers la chirurgie pour l'excision de la lésion et a été opérée le 13/12/2018 avec une quadrantectomie du sein droit. Pathologie : métastase due à un carcinome à cellules claires, Fuhrman 2. L'IHC était positive pour le CD10, le PAX8 et la vimentine. Les limites de la quadrantectomie étaient exemptes de tumeur. La patiente continue d'être suivie dans le service ambulatoire d'oncologie médicale avec CT-PAX et des tests analytiques tous les trois mois.