Anamnèse
Un homme de 72 ans a été examiné au service des urgences pour une omoalgie du côté droit et a été adressé pour une simple radiographie du thorax révélant un nodule pulmonaire dans le lobe supérieur gauche (LSG).
Ses antécédents médicaux et chirurgicaux comprenaient une consommation quotidienne d'alcool (3 unités alcooliques de base [UAB] par jour) ; une cardiopathie hypertensive, avec des épisodes de décompensation et une admission pour un œdème pulmonaire aigu en 2001, avec une fraction d'éjection de 45 % ; une bronchite chronique ; une hyperplasie bénigne de la prostate (hyperplasie bénigne de la prostate, hyperplasie bénigne de la prostate, hyperplasie bénigne de la prostate, hyperplasie bénigne de la prostate, hyperplasie bénigne de la prostate, hyperplasie bénigne de la prostate, et bronchite chronique) ; hyperplasie bénigne de la prostate et dilatation pyélique du rein droit due à un gros kyste rénal, nécessitant la mise en place d'un cathéter double "J", retiré 5 mois plus tard en raison de l'absence d'amélioration et, principalement, maladie rénale chronique d'origine mixte (néphroangiosclérose [NAE] et uropathie obstructive), avec hyperparathyroïdie secondaire et anémie néphrogénique, actuellement sous hémodialyse 3 fois par semaine (les lundis, mercredis et vendredis).

Examen physique
Tension artérielle (TA) 159/88 mm Hg ; fréquence cardiaque 89 bpm ; saturation en oxygène (SatO2) 96%, température 36,4ºC.
Bon état général, conscient et orienté, bien hydraté et perfusé, de couleur normale et eupnéique. L'auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité. Douleur à la palpation de l'épaule, des muscles du bras, des muscles du dos et de la région scapulaire droite, reproductible au mouvement. Pas de lésions cutanées ni d'œdème. Pouls artériels palpables.

Examens complémentaires
" Radiographie thoracique (15/01/2019) : cathéter veineux central droit avec extrémité dans l'oreillette droite.
Nodule LSG d'environ 34 mm.
"Tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominale (28/01/2019) : masse au niveau du LSG d'un diamètre maximal d'environ 3,8 cm. Nodule pulmonaire aux contours mal définis adjacent à la jonction kystique au niveau de l'INS, de moins d'un centimètre de diamètre. Nodule pulmonaire au niveau du lobe supérieur droit (LSD) à contours spiculés d'un diamètre maximal de 1,9 cm. Petite image nodulaire de moins de 0,5 cm au niveau du lobe inférieur droit. Granulome calcifié ponctué dans le lobe inférieur droit (LID). Masse sus-claviculaire droite évoquant un conglomérat adénopathique de 4,9 cm. Adénopathies médiastinales aux niveaux 2R, 5 et 7, petites adénopathies aux niveaux 4R et 4L et adénopathies hilaires bilatérales aux niveaux 10R et 11L. Épanchement péricardique minime. L'image radiologique suggère un néoplasme pulmonaire de stade radiologique T2aN3M1a. Comme deuxième possibilité, il pourrait s'agir d'un double néoplasme pulmonaire synchrone, de stade radiologique Tx (pour le nodule indéterminé ipsilatéral) N3 M0 du côté droit et T2aN2M0 du côté gauche.
" Tomographie par émission de positons (TEP-TDM) (01/02/2019) : masse hypermétabolique dans le LSG évocatrice de malignité. Lésion hypermétabolique spiculée en LSD sans pouvoir exclure une tumeur synchrone. Foyers hypermétaboliques cervicaux latéraux droits, supraclaviculaires droits, médiastinaux et hilaires gauches, tous probablement liés à des métastases. Nodule infracentimétrique et amétabolique douteux dans le LID. Reste sans altération.
"Résultat anatomopathologique de la ponction-aspiration supraclaviculaire à l'aiguille fine positif pour les cellules épithéliales malignes, compatible avec la métastase d'un carcinome non à petites cellules métastatique.
" Étude moléculaire : EGFR et BRAF natifs ; ALK négatifs ; ROS-1 matériel insuffisant ; expression de PD-L1 dans 80 % des cellules tumorales.
" Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale (11/02/2019) : pas de lésion suspecte de métastase ni d'autres résultats significatifs.
NFS (22/02/2019) : créatinine 6,26 mg/dl, DFG 9 ml/min, ions dans la fourchette normale et autres biochimies et hémogramme anodins.

Diagnostic
Il s'agit d'un carcinome peu différencié d'origine pulmonaire probable dans le lobe supérieur gauche, cT2aN3 (en raison d'une atteinte supraclaviculaire) M1c (en raison d'une atteinte latérocervicale droite, ganglion LSD), stade IVa selon la classification TNM 8ème édition.

Traitement
Évalué le 20 février 2019 lors de la première visite en oncologie médicale, le patient a été informé, en présence des membres de sa famille (épouse et fille), de l'étendue de la maladie et de l'indication palliative d'un traitement systémique, ce qu'ils ont compris.
Après examen des données de " compatibilité " du traitement anti-PD-1 chez les patients hémodialysés, le traitement par pembrolizumab a été débuté le 28 février, à la dose de 200 mg toutes les 3 semaines.

Évolution
À ce jour, le patient a reçu 4 cycles de traitement par inhibiteur de point de contrôle immunitaire, conformément au calendrier prévu, avec une bonne tolérance immédiate et des chiffres de créatinine, d'urée et de débit de filtration glomérulaire stables tout au long du traitement. Il a nécessité un ajustement de l'analgésie en raison d'une douleur connue à l'épaule droite, qui s'est atténuée lors des derniers contrôles.
Lors de la dernière consultation, le 22 mai, il a commencé à présenter une toxicité thyroïdienne, qui sera surveillée lors des contrôles ultérieurs. Le même jour, une tomodensitométrie a été réalisée pour surveiller la maladie, qui a été évaluée, dans l'ensemble, comme une réponse partielle, avec une stabilité des ganglions lymphatiques sus-claviculaires ; une diminution de la taille du nodule pulmonaire en LSD, de la masse LSG et de l'image nodulaire adjacente à la grande fissure droite, ainsi que des ganglions lymphatiques 2R et une légère augmentation de la taille des ganglions lymphatiques 3A et de niveau 5.