Anamnèse
Le patient en question est un homme de 69 ans ayant subi un remplacement valvulaire aortique en 2014 en raison d'une sténose aortique, d'une hyperplasie bénigne de la prostate et d'une hypercholestérolémie comme seuls antécédents pertinents. En termes d'antécédents familiaux, se distinguent son père, décédé à l'âge de 61 ans en raison, selon le patient, de lésions tumorales au niveau du foie, et son fils de 38 ans, diagnostiqué d'un cancer du côlon droit métastatique à la suite d'une coloscopie réalisée après une recommandation médicale à la famille du patient suite au diagnostic de ce dernier.
En avril 2017, dans le cadre de l'étude suite à un épisode de rectorragies, il a été diagnostiqué un adénocarcinome du sigmoïde avec des métastases hépatiques multiples et synchrones. Au moment du diagnostic, le patient était en bon état général et, à l'exception de la rectorragie susmentionnée, était totalement asymptomatique.
La lésion était située dans le sigmoïde, à 35 cm de la marge anale, et sténosait 80 % de la lumière. L'étude immunohistochimique ultérieure a révélé une expression conservée de hMLH1, MSH2, MSH6 et PMS2, ainsi qu'une expression native des gènes RAS et BRAF.
Outre un épaississement mural circonférentiel du sigma proximal sur un trajet de 31 mm avec des adénopathies millimétriques environnantes, de multiples lésions hépatiques hypodenses au nombre de huit avec rehaussement périphérique, dont la plus importante se trouvait dans le lobe hépatique droit, ont été identifiées sur le scanner de stadification thoraco-abdomino-pelvien.
Il a commencé un traitement systémique le 23 mai 2017 avec FOLFOX-panitumumab jusqu'à recevoir six cycles, se terminant le 1er août 2017. Par la suite, une hépatectomie en deux temps avec embolisation portale droite lui a été proposée mais, après une laparoscopie exploratoire avec échographie peropératoire, il a été décidé de ne pas réaliser cette intervention compte tenu de la découverte de métastases multiples dans les différents segments hépatiques. Par conséquent, le traitement systémique par FOLFOX-panitumumab a été repris le 12 septembre 2017, recevant le panitumumab en monothérapie à partir du 26 septembre 2017 et poursuivi jusqu'au 8 janvier 2018, ayant reçu six cycles de panitumumab, lorsque, suite à la détection d'un taux élevé d'antigène carcinoembryonnaire, il a été décidé de refaire le stade avec un nouveau scanner thoraco-abdomino-pelvien, dont le résultat a montré une légère progression de l'atteinte hépatique (principalement dans le lobe hépatique droit), ce qui a conduit à la décision d'arrêter le traitement par panitumumab. À ce moment-là, le patient avait un score de performance de 0 sur l'échelle de l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
Il a été décidé de commencer FOLFIRI-aflibercept le 22 janvier 2018 et il est entré dans l'essai clinique EPOCH et a été assigné au bras Therasphere, recevant 14 cycles, le dernier le 19 septembre 2018. Le 30 janvier 2018, une artériographie au technétium a été réalisée et le 12 février, il a subi une radioembolisation d'une lésion plus importante dans le lobe hépatique droit.
Quatorze cycles de FOLFIRI-aflibercept ont été administrés jusqu'au 19/9/2018, sortie de l'essai en raison d'une hypertension portale secondaire au traitement par radioembolisation. Lors du scanner de réévaluation de septembre 2018, la maladie est restée stable, mais l'altération du parenchyme hépatique et l'augmentation du liquide abdominal ont attiré l'attention, de sorte qu'une gastroscopie a été réalisée, qui a montré des signes de gastropathie antrale et l'existence de grands cordons variqueux au nombre de quatre. Un FibroScan® a également été réalisé, montrant une fibrose hépatique F0-F1.
Enfin, pour compléter l'étude de la maladie hépatique, une biopsie hépatique transjugulaire a été réalisée en novembre 2018, qui n'a pas apporté d'éléments nouveaux, le tissu hépatique n'étant pas assez représentatif pour réaliser une étude histologique adéquate.
Le traitement a été repris le 12/11/2018 avec FOLFIRI-aflibercept, recevant 5 cycles supplémentaires, le dernier le 15/1/2019.
Par la suite, le patient a été admis dans le service hospitalier d'oncologie médicale le 16 février 2019 en raison d'une augmentation du périmètre abdominal associée à des douleurs abdominales. Durant son séjour, un bilan sanguin a été réalisé, qui a montré comme données pertinentes une élévation des transaminases avec un profil cholestatique : bilirubine 3,10 mg/dl (0,3-1,1), ALT (GPT) 119,00 U/l (6,0-40,0), AST (GOT) 156,00 U/l (6,0-40,0) et gamma-glutamyl transférase 999,00 U/l (8,0-61,0) et une aggravation du profil rénal avec urée 174,00 mg/dl (21,0-50,0), créatinine 2,21 mg/dl (0,6-1,2). En outre, un échantillon de liquide ascitique a été prélevé au moyen d'une paracentèse diagnostique et évacuatrice, le résultat le plus pertinent étant une amylase de 951 U/l, et jusqu'à 1 l de liquide abdominal a été extrait.
Par la suite, et compte tenu des résultats précédents, il a été décidé de réaliser une échographie hépatobiliaire urgente qui a montré, outre les lésions hépatiques connues précédemment et la diminution de la taille du lobe hépatique droit secondaire au traitement ablatif réalisé précédemment, une morphologie altérée du parenchyme hépatique, avec une échogénicité hétérogène et des contours lobulés suggérant la présence d'une maladie hépatique chronique. Aucune altération de la voie biliaire intra-hépatique n'a été trouvée, et dans la vésicule biliaire, la présence de boue biliaire associée à une cholélithiase a été mise en évidence. Enfin, cette étude a également mis en évidence la présence d'un liquide libre intra-abdominal généralisé, principalement périhépatique.
Une cholangiographie par résonance magnétique a également été réalisée, qui a confirmé la présence de signes de maladie hépatique chronique, de cholélithiase et, fait nouveau, de splénomégalie. Lors de son admission, il a présenté un épisode douteux de selles méléniques et, compte tenu des résultats d'études antérieures suggérant la présence de varices œsophagiennes, une gastroscopie a été réalisée le 21 février, qui a confirmé la présence de petites varices œsophagiennes ne présentant pas de stigmates de saignement à ce moment-là, ainsi que des données de gastropathie typique de l'hypertension portale et de la duodénite érosive. Il est sorti de l'hôpital le 22 février 2019.
Par la suite, en mars, elle s'est rendue à plusieurs reprises au service d'oncologie médicale pour un contrôle de la fonction hépatique et une paracentèse d'évacuation. Au cours du suivi, la fonction hépatique a montré une amélioration progressive avec une diminution des transaminases et de la bilirubine, mais le profil rénal est resté stable autour d'une créatininémie de 2 mg/dl, ce qui a été initialement lié à l'apparition possible d'un syndrome hépatorénal. De plus, il présentait une hypoalbuminémie progressive malgré une bonne alimentation.
Lors de sa visite à la clinique en avril 2019, elle a signalé l'apparition récente de lésions purpuriques sur les membres supérieurs qui n'étaient ni prurigineuses ni douloureuses. Elle est adressée en dermatologie, dont le service réalise une biopsie des lésions. Parallèlement, l'analyse d'urine a révélé une protéinurie dans la fourchette néphrotique, de sorte que, suite au résultat de la biopsie cutanée de vascularite leucocytoclasique, la patiente a été admise dans le service de néphrologie pour compléter l'étude. Cependant, il a finalement été décidé de ne pas effectuer de biopsie rénale, car le patient présentait une coagulopathie en relation avec la maladie hépatique décrite précédemment ainsi qu'une thrombopénie, et il semblait donc approprié de ne pas effectuer de procédure invasive compte tenu du risque élevé d'hémorragie. Il convient d'ajouter qu'un scanner de réévaluation a ensuite été réalisé début mai 2019, qui a montré une progression tumorale au niveau hépatique.

Examen physique
"Température : 36,2 ºC, tension artérielle : 128/87 mm Hg, fréquence cardiaque 82 bpm, saturation en oxygène 98 % air ambiant. Eupnéique.
"État général : bon état général. Conscient et orienté dans le temps, l'espace et la personne. Bien hydraté et perfusé. Légère pâleur de la peau.
"Auscultation cardio-pulmonaire : clic rythmique de la valve aortique. Souffle vésical conservé, avec hypophonie à la base gauche.
"Abdomen : bruits hydro-aériques présents. Distendu (pas sous tension). Tympanique dans l'épigastre et le mésogastre, sourd dans les flancs. Onde ascitique. Non douloureux à la palpation. Pas de signes d'irritation péritonéale. PPR bilatéral négatif.
"Membres supérieurs : lésions cutanées purpuriques ne disparaissant pas à l'acupression sur les deux membres supérieurs.
"Membres inférieurs : œdème bilatéral avec fovéa jusqu'au genou et dans la zone inclinée jusqu'à la racine des membres. Aucun signe de thrombose veineuse profonde.

Examens complémentaires
Examens de laboratoire à l'admission au service de néphrologie
"Gaz du sang veineux : pH 7,391 (7,35-7,45), pCO2 35,900 mm Hg (41,0-51,0), bicarbonate standard 21,800 mmol/l (22,0-26,0), calcium ionique 5,0 mg/dl (4,5-5,3).
"Biochimie : glucose 158,00 mg/dl (60,0-100,0), urée 128,00 mg/dl (21,0-50,0), créatinine 1,73 mg/dl (0,6-1,2), calcium 8,00 mg/dl (8,7-10,3), sodium 140,00 mmol/l (135,0-145,0), potassium 4,80 mmol/l (3,5-5,0), chlorure 109,00 mmol/l (101.0-111.0), bilirubine totale 0.50 mg/dl (0.3-1.1), AST (GOT) 66.00 U/l (6.0-40.0), protéines totales 5.3 g/dl, albumine 2.8 g/dl, LDH 795 U/l, ALT 81 U/l, AST 77 U/l, FA 279 U/l, GGT 862 U/l, ESR 53.00 mm. "Hémogramme : leucocytes 8,33 x 10E3/microl (4,0-11,5), neutrophiles 7,13 10E3/microl (1,5-7,5), lymphocytes 0,50 10E3/microl (1,2-4,0), monocytes 0,47 10E3/microl (0,2-1,0), éosinophiles 0,00 10E3/microl (0,0-0,4), basophiles 0,03 10E3/microl (0,0-0,2), neutrophiles % 85,60 %, lymphocytes % 6,00 %, monocytes % 5,60 %, éosinophiles % 0,00 %, basophiles % 0,40 %, Gran. Immatures 2,40 % (0,0-1,0), globules rouges 2,83 10E6/microl (4,0-5,4), hémoglobine 8,70 g/dl (12,0-17,0), hématocrite 26,70 % (41,0-53,0), V.C.M 94.30 fL (82.0-97.0), MCHC 30.70 pg (26.0-31.0), MCHC 32.60 g/dl (32.0-36.0), érythroblastes 0.00 10E3/microl, RDW 14.80 % (8.0-14.8), plaquettes 93.00 10E3/microl (150.0-400.0), PDW 13.20 %.
"Coagulation : temps de prothrombine 13,80 s (11,0-15,3), activité prothrombique 94,00 % (70,0-120,0), INR 1,04 RN (0,8-1,2), TCA (T. céphaline) 39,00 s (29,2-39,0), fibrinogène 488,00 mg/dl (150,0-450,0).
Urine
" Bandelette : pH 5,5 (5,0-7,5), densité 1,011 g/l (1,005,0-1,030,0), protéines 0,5 g/l (0,0-0,1), glucose négatif g/l (0,0-0,5), cétones négatives mg/dl, bilirubine négative mg/dl, urobilinogène +- mg/dl, nitrites négatifs, leucocytes négatifs cell/μl, globules rouges +3 cell/μl, turbidité négative.
" Sédiment urinaire : leucocytes/champ 2-5/champ, hématies, hématurie microscopique, levures isolées.
" Biochimie : créatinine 1,41 mg/dl (0,6-1,2), débit de filtration glomérulaire 50 ml/min/1,73mE2.
"Urines de 24 heures : diurèse 2 820 ml (800,0-2 000,0), créatinine urinaire de 24 heures 846 mg/24 h (800,0-2 800,0), clairance de la créatinine 42 ml/min (60,0-135,0), protéines urinaires de 24 heures 1,24 g/24 h (0,05-0,12).
Immunologie
"Antinucléaire négatif, ANCAc négatif, ANCAp négatif, ACS. Antiphospholipides et protéines associées négatifs, Peptides citrullinés anticycliques 0,8, cryoglobulines négatives.
"Immunoglobuline G 956 mg/dl, immunoglobuline M 60 mg/dl, immunoglobuline A 390 mg/dl.
"Complément C3 99,1 mg/dl, complément C4 24,8 mg/dl.
"Protéinogramme sérique : albumine 0,32 g/dl, alpha 1 0,34 g/dl, alpha 2 0,22 g/dl, gamma 0,99 g/dl, albumine % 6,10, alpha 1 % 6,5, alpha 2 % 4,2, gamma % 18,7, bêta 1 0,33 g/dl, bêta 2 0,37 g/dl, bêta 1 % 6,30, bêta 2 % 7,0, rapport albumine/globuline 0,06.
Biopsie cutanée
"Description microscopique : biopsie cutanée montrant un infiltrat inflammatoire à polynucléaires neutrophiles prédominant, centré autour des veinules et artérioles postcapillaires du derme superficiel et moyen. Ces vaisseaux présentent un endothélium proéminent. La lésion vasculaire s'accompagne d'une extravasation hématique marquée et d'une fragmentation nucléaire (leucocytoclasie).
"Diagnostic pathologique : biopsie cutanée avec lésions de vascularite leucocytoclasique.

Diagnostic
Vascularite leucocytoclasique avec atteinte cutanée et probable atteinte rénale avec syndrome néphrotique complet avec hématurie glomérulaire macroscopique et détérioration de la fonction rénale dans ce contexte.

Traitement
Méthylprednisolone 24 mg/jour au début du traitement et réduction progressive par la suite.

Evolution
Après un traitement par corticothérapie de plus de trois mois, le patient a montré une nette amélioration des lésions purpuriques jusqu'à leur disparition presque complète ; il a également commencé à présenter une amélioration plus lente et plus progressive de la fonction rénale. D'autre part, la maladie et l'hépatopathie sont restées stables, avec une augmentation progressive de l'albumine et une amélioration des transaminases. Cependant, la patiente a dû être admise au service de rhumatologie pour fracture-écrasement de la deuxième vertèbre lombaire secondaire à une ostéoporose après une corticothérapie prolongée.