Anamnèse
Patient de sexe masculin, âgé de 62 ans, marié et père de trois filles. Ex-fumeur avec une consommation cumulée de 90 paquets-années, avec des antécédents personnels de diabète sucré de type 2 sous traitement par metformine et gliclazide, d'hypertriglycéridémie sans traitement pharmacologique, d'ulcère gastrique perforé à l'âge de 25 ans, et de carcinome urothélial non infiltrant traité par résection transurétrale et instillations de mitomycine en juin 2016.
En septembre 2017, elle a soudainement commencé à présenter une douleur scapulaire droite. Son état ne s'améliorant pas avec un traitement symptomatique, un scanner thoracique a été réalisé, qui a révélé une masse de 68 mm dans le lobe supérieur droit avec invasion de la paroi thoracique et érosion et destruction du deuxième arc costal. Au vu de ces résultats, le patient a été adressé au service d'oncologie médicale.
Il était en bon état général. Il a signalé une gêne continue au niveau de l'omoplate droite, qui augmentait en position couchée et s'améliorait avec une analgésie de première intention. Il n'a pas signalé d'asthénie ni d'amaigrissement, mais une dyspnée à l'effort modérée et des expectorations blanchâtres connues sans débris hématologiques. Le reste de l'anamnèse par appareil n'a rien révélé de pertinent.

Examen physique
Poids 71,2 kg ; taille 172 cm ; IMC 24,1 kg/m2 ; tension artérielle : 120/74 mm Hg, FC 83 bpm.
ECOG 1. Bon état général. Peau et muqueuses de couleur normale et hydratation normale. Pas d'adénopathie palpable sous-mandibulaire, latérocervicale ou sus-claviculaire. Auscultation cardiaque : bruits cardiaques rythmés sans souffle. Auscultation pulmonaire : murmure vésiculaire conservé sans autre bruit. Abdomen souple, dépressible, non douloureux à la palpation. Cicatrice de laparotomie en bon état. Pas de masses ou de mégalithes palpables. Bruits hydro-aériques présents. Membres inférieurs sans œdème. " Spinopalpation " vertébrale non douloureuse. La percussion du poing rénal bilatéral n'est pas douloureuse. Examen neurologique : conscient, orienté et coopératif. Langage courant, nerfs crâniens sans altération. Force et sensibilité des quatre extrémités préservées.

Examens complémentaires
"Les analyses sanguines ont révélé une hyperglycémie de 226 mg/dl et une HbA1c de 10,6 % ; le profil lipidique, la fonction rénale, la fonction hépatique et l'hémogramme n'ont pas été modifiés.
"Un PET scan a été réalisé et a confirmé la présence d'une masse dans le lobe supérieur droit (SUVmax 8,8) avec infiltration et destruction partielle du deuxième arc costal droit et d'une lésion osseuse due à une infiltration contiguë dans l'arc antérieur de la première côte droite (SUVmax 3,3), sans autre résultat pathologique.
"Il a été décidé de réaliser une biopsie guidée par tomodensitométrie avec un diagnostic anatomopathologique de carcinome pulmonaire non à petites cellules à grandes cellules peu différencié, compatible avec un adénocarcinome peu différencié (TTF-1 et p40 négatifs).
"La stadification a été complétée par une IRM cérébrale, qui a exclu toute maladie secondaire à ce niveau.

Diagnostic
Carcinome pulmonaire à grandes cellules peu différencié de stade IIB (T3N0M0) avec infiltration de la paroi thoracique.

Traitement
Après une évaluation multidisciplinaire, un traitement à visée radicale est proposé, consistant en une chimiothérapie à base de cisplatine-paclitaxel pendant deux cycles, une réévaluation ultérieure et, en fonction de la réponse, une chimioradiothérapie néoadjuvante concomitante avant un traitement chirurgical radical, en cas de bonne réponse lors d'une nouvelle réévaluation.

Évolution
En novembre 2017, elle a débuté un traitement à base de cisplatine (75 mg/m2) et de paclitaxel (170 mg/m2). Lors de l'évaluation précédant l'administration du deuxième cycle, une aggravation de l'état général et une douleur scapulaire droite ont été observées. Une TEP-TDM a été demandée, qui a montré une progression locale pulmonaire et ganglionnaire axillaire droite de la maladie, et il a été décidé de commencer un traitement concomitant de chimioradiothérapie, sans administrer un deuxième cycle de chimiothérapie à pleine dose.
En décembre 2017, le traitement par chimioradiothérapie a débuté. Un programme de radiothérapie a été achevé sur la tumeur primaire et le médiastin (67-70 Gy en 30 fractions) en février 2017. La patiente a présenté une réaction anaphylactique lors du premier cycle de chimiothérapie concomitante à base de cisplatine et de paclitaxel, la concomitance a donc été complétée par 5 doses de chimiothérapie hebdomadaire à base de cisplatine 40 mg et de vinorelbine 30 mg.
Lors de la réévaluation en mars 2018, après avoir terminé le programme de chimioradiothérapie, une aggravation clinique (ECOG 2), une perte de poids importante et une progression clinique et radiologique de la maladie ont été observées, avec l'apparition de nouvelles lésions au niveau pancréatique, duodénal, rénal et surrénalien gauche et des adénopathies péripancréatiques. Une endoscopie supérieure a été réalisée avec biopsie de la lésion de la tête du pancréas et du duodénum, avec des résultats anatomopathologiques compatibles avec une métastase d'origine pulmonaire, avec une expression de PD-L1 de 80 %. La réévaluation a été complétée par une IRM cérébrale, excluant une dissémination à ce niveau. Un panel génomique de séquençage massif de 161 gènes a été réalisé sur la biopsie tumorale, montrant des mutations de l'exon 2 de KRAS et de l'exon 10 de TP53, sans altération actionnable.
Compte tenu de ces résultats, il a été décidé de commencer un traitement par nivolumab à raison de 3 mg/kg toutes les deux semaines. Après trois cycles de traitement, une réévaluation a été effectuée avec un scanner thoraco-abdominal montrant une réponse complète dans les lésions rénales et surrénaliennes gauches et une réponse partielle dans le reste des localisations connues. Il a été décidé de poursuivre le traitement par anti-PD-1. Une nouvelle réévaluation après 6 cycles de traitement a montré une stabilité de la maladie.
Lors de l'évaluation après l'administration de neuf cycles, le patient présentait un très bon état général (ECOG 0), ayant complètement récupéré sa fonctionnalité et une excellente tolérance au traitement. Un scanner thoraco-abdominal a été réalisé et a mis en évidence de nouvelles lésions hépatiques hypervasculaires focales, situées dans les segments II, VII et VIII, sans autre changement par rapport à l'étude précédente. Afin de mieux caractériser l'atteinte hépatique, une IRM hépatique a été réalisée, confirmant le diagnostic radiologique de métastases hépatiques. Dans ce contexte, il a été décidé de réaliser une biopsie échoguidée pour le diagnostic pathologique, qui a révélé une lésion inflammatoire à prédominance chronique, avec de petits lymphocytes matures et des cellules plasmatiques, en présence d'éosinophiles et de cellules apoptotiques d'accompagnement ; l'étude immunohistochimique contre CD3, CD4, CD8 et CD68 a montré la présence d'une infiltration de la lésion par des cellules immunitaires positives. L'examen histologique n'a pas montré de cellules malignes. Au vu de ces résultats, avec une suspicion de pseudo-progression de la tumeur et une fonction hépatique stable, il a été décidé de poursuivre le traitement oncologique par nivolumab et une surveillance clinico-radiologique rapprochée des lésions hépatiques.
Les évaluations ultérieures ont montré une stabilité clinique et analytique et une réduction progressive des lésions hépatiques jusqu'à leur disparition complète.
La patiente a poursuivi le traitement par nivolumab jusqu'à ce jour, avec un total de 28 cycles. Lors de la dernière réévaluation, la maladie reste stable au niveau thoracique (statut post-radiothérapie) et il y a une réponse complète des lésions abdominales.