Anamnèse
Un homme caucasien de 46 ans s'est présenté à la clinique. Il avait un emploi, était séparé et avait une fille de 12 ans. En 2002, un mélanome malin de la choroïde avait été diagnostiqué en ophtalmologie et traité par pressothérapie (70 Gy à une profondeur de 7 mm). Il était resté asymptomatique et sans signe de récidive jusqu'en 2016, date à laquelle il a présenté une rechute pulmonaire et hépatique et a subi une hépatectomie droite et une segmentectomie pulmonaire atypique. Il a également présenté une récidive locale et une exentération subtotale du globe oculaire droit a été réalisée. Cependant, en novembre 2016, il a présenté une nouvelle progression pulmonaire non résécable. Il n'avait pas d'autres antécédents médicaux intéressants et ne prenait pas de médicaments concomitants.

Examen physique
Le patient était ECOG 1, de couleur normale, normohydraté, avec une exentération du globe oculaire droit. Il n'y avait pas d'adénopathies palpables. À l'auscultation, les tonalités cardiaques étaient rythmiques, sans souffle et le murmure vésiculaire était préservé. L'examen abdominal était sans particularité et il n'y avait pas d'anomalie au niveau des membres.

Examens complémentaires
Un scanner réalisé en novembre 2016 a révélé de nouveaux nodules pulmonaires. Il n'y a aucun signe de maladie à d'autres niveaux.

Diagnostic
Il s'agissait donc d'un mélanome uvéal de stade IV.

Traitement
Il a été décidé de proposer un traitement de première intention associant l'ipilimumab (1 mg/kg toutes les 3 semaines jusqu'à 4 cycles) et le nivolumab (3 mg/kg toutes les 3 semaines jusqu'à 4 cycles, puis une maintenance toutes les 2 semaines jusqu'à progression) dans le cadre d'un essai clinique. Le patient a décidé de participer et a reçu la première dose le 13 janvier 2007.

Évolution
Une semaine après la première dose, le patient s'est présenté aux urgences pour 48 heures de douleur thoracique centrale intermittente dans la région précordiale, sans rapport avec l'effort. La douleur changeait avec certaines postures et avec l'inspiration et la déglutition profondes, et le patient refusait toute manifestation clinique compatible avec un état infectieux antérieur. Un électrocardiogramme (ECG) a été réalisé, montrant une élévation du segment ST avec une onde T négative asymétrique dans les dérivations inférieures, une onde T biphasique en V3, et des ondes T négatives en V4-V6. Une atteinte myocardique a été exclue en raison de l'absence d'enzymes cardiaques élevées et il a été décidé d'hospitaliser le patient en cardiologie pour une péricardite présumée de grade 2, probablement immunorégulée, et une dose de 40 mg de méthylprednisolone toutes les 12 heures a été mise en place. L'état clinique s'est rapidement amélioré au cours des premières heures de traitement et le patient est sorti de l'hôpital avec une diminution progressive des corticostéroïdes jusqu'à l'arrêt du traitement. Deux mois plus tard, des douleurs thoraciques occasionnelles à l'effort ont persisté avec une classe fonctionnelle NYHA II/IV, de sorte qu'un traitement par bêta-bloquants et inhibiteurs de l'ECA à faible dose a été mis en place. Deux mois plus tard, l'ECG était inchangé et le tableau clinique avait complètement régressé à la classe fonctionnelle I de la NYHA et le traitement médical a été interrompu.
Après une amélioration au grade 1, la deuxième dose a été administrée en février. Dix jours plus tard, le patient a présenté sur l'avant et l'arrière du tronc et du cou une éruption milimétrique érythémateuse et papuleuse à distribution folliculaire, prédominant sur la partie supérieure du pubis, coïncidant avec le pli de la jambe du pantalon. Compte tenu de l'extension de moins de 30 % de la surface corporelle, il s'agissait d'une toxicodermie de grade 2.
La dermatologie a été consultée et a prescrit une émulsion de méthylprednisolone toutes les 12 heures et un traitement antihistaminique par hydroxyzine 25 mg et ébastine 20 mg. Au bout de deux semaines, la toxidermie avait complètement disparu et le patient signalait une nette amélioration de son état général par rapport au début du traitement.
Après deux doses, conformément au protocole de l'essai, un scanner de contrôle a été réalisé avec des résultats compatibles avec une progression de la maladie, avec de nouvelles lésions consistant en une adénopathie médiastinale nécrotique et une augmentation des nodules pulmonaires. Cependant, compte tenu du bénéfice clinique et de la possibilité d'une pseudo-progression, il a été décidé de poursuivre le traitement.
En mars, la troisième dose a été administrée. Une semaine plus tard, la patiente a signalé l'apparition d'une nouvelle asthénie intense. Compte tenu de la suspicion clinique d'hypophysite, le patient a fait l'objet d'une anamnèse au cours de laquelle il n'a signalé qu'une impuissance sexuelle. La tension artérielle était de 110/75 mm Hg, la glycémie capillaire de 86 mg/dl. Un profil hormonal complet a été demandé, avec une atteinte de tous les axes hypophysaires : corticotrope (ACTH 3,2 pg/ml (valeurs normales [VN] 7,2-63,3), cortisol < 0,4 mcg/dl [VN 6,7-22,6]), thyréotrope (TSH 0,030 mUI/l [VN 0,380-5,330], T4 libre 0,45 ng/ml [VN 0,60-1,60]), gonadotrope (FSH 2,12 mUI/ml [VN 1,27-19,26], LH 0,71 mUI/ml [VN 1,20-8,60], testostérone < 0,10 ng/ml [VN 1,75-7,81]) et lactotrope (prolactine 2,05 ng/ml [VN 2,64-13,13]). En l'absence d'insuffisance surrénalienne aiguë, il s'agit d'une hypophysite de grade 2. L'endocrinologie est consultée et un traitement substitutif est prescrit par hydroaltesone 30 mg/jour, lévothyroxine 1,6 mcg/kg une semaine après le début de l'hydroaltesone et testostérone transdermique 1 sachet/jour. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) de l'hypophyse a montré une hypophyse globuleuse de 14 x 18 x 11 mm, augmentée de volume, avec prise de contraste. Deux semaines après le début du traitement, l'asthénie et l'impuissance ont disparu et le patient est resté asymptomatique. La production d'ACTH et de TSH a été affectée de façon permanente, tandis que le déficit en gonadotrophines s'est rétabli après 6 mois, et la testostérone a pu être arrêtée.
En avril, le patient a reçu la quatrième dose. Trois semaines plus tard, il était asymptomatique et s'est présenté à la clinique pour un contrôle. Lors du contrôle analytique, il présente des transaminases élevées à plus de 5 fois la limite supérieure de la normale : ALT 741 U/l [VN 0-45]), AST 780 U/l [VN 5-37]), GGT 305 U/l [VN 6-50] avec une bilirubine normale. Un traitement par méthylprednisolone 1 mg/kg/jour par voie orale en ambulatoire a été instauré et l'immunothérapie a été définitivement arrêtée. Après 5 jours, un contrôle analytique a été effectué avec une amélioration progressive. Cependant, lors du contrôle suivant, on constate une nouvelle aggravation des taux d'ALT 1 179 U/l [VN 0-45]), d'AST 546 U/l [VN 5-37]), de GGT 330 U/l [VN 6-50]. Il a donc été décidé d'hospitaliser le patient et de commencer le mycophénolate à raison de 1 g/12 heures par voie orale, tout en maintenant les stéroïdes. Les paramètres se sont progressivement améliorés jusqu'à la résolution du grade 1 deux semaines après le début du mycophénolate. A tout moment, le patient était asymptomatique.
Lors du suivi suivant, à la fin du mois d'avril, l'évaluation radiologique a montré une maladie stable. Cependant, lors du suivi à 6 semaines, il a présenté une progression cérébrale asymptomatique avec une métastase unique de 5 mm vérifiée par IRM. Le patient a reçu une radiothérapie holocrânienne avec boost sur la métastase unique en mai 2017. Une deuxième ligne de traitement par chimiothérapie a été proposée, que le patient a préféré ne pas recevoir pour le moment. En octobre, il a subi un scanner de contrôle avec une progression franche de la maladie adénopathique, péritonéale, pleurale et cérébrale et est décédé en décembre 2017.