Homme de 56 ans actuellement, allergique à la nitrofurantoïne. Fumeur de 6 cigarettes/jour et consommateur de cannabis depuis l'âge de 20 ans, pas d'autres habitudes toxiques. Indépendant dans les activités de base de la vie quotidienne, il vit chez lui avec sa femme et son fils. Opéré d'une méniscectomie droite, d'une herniorraphie inguinale gauche et d'une amputation des 4e et 5e orteils du pied droit à la suite d'un accident de moto à l'âge de 20 ans (nécessitant une hémotransfusion pendant l'opération).

Antécédents familiaux : le père est décédé à l'âge de 45 ans d'un carcinome gastrique et la mère est décédée à l'âge de 79 ans d'un cancer du poumon.

Antécédents personnels de maladie hépatique chronique due à une infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) de génotype 1a diagnostiquée à l'âge de 28 ans, traitée en 2015 par des antiviraux à action directe (sofosbuvir/ledipasvir) et de la ribavirine, obtenant une réponse virale soutenue (RVS).
En décembre 2015, elle a présenté un épisode d'hémorragie gastro-intestinale haute due à des varices œsophagiennes, et reçoit depuis lors une prophylaxie secondaire pour les re-saignements avec des bêta-bloquants (carvédilol) et l'inclusion dans un programme d'éradication endoscopique des varices.
Actuellement en phase de cirrhose hépatique avec hypertension portale (PHT), Child-Pugh A. Traitement régulier par carvédilol 6,25 mg (1-0-1).

Antécédents oncologiques
Lors d'un suivi ambulatoire dans le service digestif pour sa maladie hépatique, une échographie abdominale de dépistage réalisée en octobre 2015 a mis en évidence une lésion hypoéchogène occupant l'espace de 17 x 15 mm au niveau du segment VI du lobe droit.
L'étude a été prolongée par une tomodensitométrie (TDM) triphasique, qui a confirmé l'existence d'un nodule solide, avec hyperenhancement vasculaire artériel homogène, en localisation postérieure et périphérique du segment VI du lobe hépatique droit, mesurant 21 x 15 mm, avec un washout précoce en phase portale, suspect d'hépatocarcinome (CHC).
Avec des taux d'alpha-fœtoprotéine (AFP) dans la plage normale (3 ng/ml), une réponse virale soutenue et une image compatible avec un CHC, après discussion au sein du comité des tumeurs, l'option d'une transplantation hépatique a été envisagée. Cependant, elle a finalement été rejetée en raison de la discordance des techniques d'imagerie réalisées a posteriori, l'image n'étant pas compatible avec un CHC, et un suivi clinique et radiologique rapproché a été décidé.
En octobre 2016, une nouvelle image nodulaire de 10 mm a été observée en phase artérielle et portale à l'intersection des segments VII/VIII, avec une altération de la perfusion, sans pouvoir exclure un nodule dysplasique ou un CHC, et la disparition du nodule dans le segment VI. Ces résultats ont été confirmés par l'imagerie par résonance magnétique (IRM) hépatique, montrant une lésion adjacente à la veine sus-hépatique droite d'environ 9 mm.
Le patient a été perdu de vue, réapparaissant en consultation en septembre 2018, avec une augmentation de la lésion hépatique, atteignant 6 x 6 cm au scanner et à l'IRM du foie en septembre et octobre 2018, respectivement.
Avec le diagnostic de CHC de stade BCLC-B (Barcelona-Clinic Liver Cancer scale, stade B), il a été inclus dans un essai clinique de nivolumab en traitement adjuvant après radioembolisation ou radiothérapie interne sélective (SIRT) avec SIR-Spheres, qui a été réalisé en novembre 2018.
En décembre 2018, elle a commencé un traitement adjuvant par nivolumab 240 mg toutes les 2 semaines, avec une bonne tolérance, une réponse radiologique complète comme meilleure réponse et aucune toxicité aiguë, pouvant maintenir une vie familiale et professionnelle active.

Anamnèse
En avril 2019, 4 mois après le début du traitement et après avoir terminé 10 cycles de traitement par nivolumab, il a consulté son centre de santé pour des symptômes de faiblesse accrue, polyurie, polydipsie et polyphagie d'une semaine d'évolution. La glycémie capillaire postprandiale s'est révélée être de 465 mg/dl, et il a été référé au service des urgences de l'hôpital de référence.
Compte tenu de son début diabétique hyperosmolaire sans cétose ni acidose, il a été admis dans le service de médecine interne pour compléter l'étude et le contrôle des glycémies.

Examen physique
Tension artérielle 156/82 mm Hg ; fréquence cardiaque 53 bpm ; saturation basale en oxygène : 97 %. Glycémie capillaire : 392 mg/dl.
"Poids : 74 kg. Taille : 1,73 m. Indice de masse corporelle : 24,7 kg/m2.
"Patient avec un statut de performance de l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG PS) : 0. Bon état général. Conscient, orienté dans les trois sphères, couleur normale et légers signes de déshydratation. Eupnéique au repos. Sédentaire. Examen cardio-pulmonaire, abdominal et neurologique sans altération notable.

Tests complémentaires
Examens de laboratoire au service des urgences
"Biochimie : glucose 461 mg/dl, créatinine 0,9 mg/dl, DFG CKD-EPI > 90 ml/min/m2.
"VGS : pH 7,42, bicarbonate 24,6 mmol/l, excès de base 0,4 mmol/l, lactate 1,5 mmol/l, anion GAP 11,4 mmol/l.
"Hémoglobine 13,6 g/dl ; hématocrite 40,3 % ; volume corpusculaire moyen (MCV) 88,9 fl. Leucocytes 5,8 x 10 U9/L (S 80 %) ; plaquettes 80 x 10 U9/l.
"Urine systémique : glycosurie > 1 000 mg/dl. Pas de corps cétoniques et sédiment normal.
Analyses sanguines dans le service d'hospitalisation :
"Biochimie : glucose 279 mg/dl, hémoglobine glyquée (HbA1c) 7,7 %, créatinine 0,75 mg/dl, DFG > 90 ml/min/m2, ALT 23 UI/l, FA 115 UI/l, GGT 79 UI/l.
"NFS : hémoglobine 11,9 bg/dl, leucocytes 3,4 x 10 U9/l, plaquettes 54 x 10 U9/l.
Insuline : 14,36 mU/l (dans la fourchette normale). C-peptide : 1,09 mcg/l (dans les limites de la normale).
Anticorps anti-glutamate décarboxylase (anti-GAD) : 1,64 (négatif).

Diagnostic
Débuts diabétiques sous la forme d'une simple hyperglycémie non cétosique chez un patient diagnostiqué avec un CHC sous traitement adjuvant par nivolumab.

Traitement
[Voir évolution].

Évolution
Pendant son séjour à l'hôpital, il a été mis sous perfusion d'insuline intraveineuse rapide et thérapie liquidienne, avec une amélioration progressive de ses chiffres glycémiques qui lui a permis d'arrêter le traitement à l'insuline intraveineuse et de commencer une insulinothérapie sous-cutanée avec de l'insuline basale ultra-longue (degludec), ainsi qu'un régime de bolus et de correction avec de l'insuline ultra-rapide. Lors de son évaluation en endocrinologie, il a été considéré comme fortement suspect d'un début diabétique d'origine auto-immune secondaire au nivolumab, bien que les anticorps anti-peptide C et anti-GAD se soient révélés négatifs.
Après sa sortie de l'hôpital, et grâce à un bon contrôle métabolique par insulinothérapie, le patient a pu reprendre le traitement adjuvant par nivolumab à raison de 240 mg/2 semaines.