Anamnèse
Patient âgé de 29 ans sans antécédent intéressant. Phototype II (yeux bleus, peau claire, exposition solaire de loisir, pas de brûlures majeures dans l'enfance).

En novembre 2002, il a subi une intervention chirurgicale pour une lésion mélanocytaire sur la cuisse droite et a finalement été diagnostiqué avec un mélanome superficiel de 1,1 mm de niveau III de Breslow et Clark, après quoi il a subi une intervention chirurgicale pour élargir les marges et une bioscopie sélective du ganglion lymphatique sentinelle, qui s'est avérée négative pour le mélanome. Il n'a subi aucun autre traitement et a été suivi régulièrement par son dermatologue référent.

En novembre 2009, après un intervalle sans maladie de 7 ans, il a remarqué un lumpome dans la région inguinale. Un PET-CT a été réalisé, qui a révélé une atteinte lymphatique abdominale. L'ablation chirurgicale de 10 ganglions lymphatiques a révélé la présence d'un mélanome. Elle a commencé un traitement de première intention à la dacarbazine, mais a eu une réaction allergique, ce qui l'a amenée à l'interrompre et à commencer un traitement au témozolamide par voie orale, dont elle a reçu six cycles. Une réponse complète a été observée en octobre 2010.

En novembre 2011, après une ILE de 2 ans et 1 mois, une augmentation des adénopathies a été observée au scanner, puis un PET-CT a été réalisé avec une atteinte lymphatique rétropéritonéale droite, qui a été discutée au sein du comité de chirurgie hépatobiliaire et il a été décidé de réaliser une lymphadénectomie rétropéritonéale le 30 janvier 2012 avec une atteinte des ganglions lymphatiques confirmée par l'anatomie pathologique. Suite à cela, un nouveau PET-CT a été réalisé, dans lequel des adénopathies métaboliquement positives ont été trouvées, il a donc reçu un traitement avec une radiothérapie post-chirurgicale, obtenant finalement une réponse complète en août 2012. Une mutation BRAF a été demandée dans ce cas, qui s'est avérée positive pour la mutation spécifique V600E.

En novembre 2012, après une ITL de 10 mois, une TEP-TDM de contrôle a été réalisée, qui a montré une progression de la maladie au niveau des ganglions lymphatiques, de sorte qu'elle a recommencé un traitement au témozolamide par voie orale, dont elle a reçu quatre cycles.

En mars 2013, une progression de la maladie a été observée dans le tissu cellulaire sous-cutané, avec des nodules sur la calotte, l'épaule droite, le membre inférieur gauche, la fesse et la région lombaire, et des métastases dans la glande surrénale gauche et la région sous-pleurale. Il a alors commencé un traitement à l'ipilimumab, dont il a reçu quatre cycles, la meilleure réponse étant une maladie stable.

En septembre 2013, une nouvelle progression de la maladie a été enregistrée, principalement au niveau du tissu cellulaire sous-cutané, avec une augmentation des nodules sous-cutanés sur le crâne, l'hémithorax gauche et la région para-ombilicale. Dans ce cas, l'utilisation d'inhibiteurs de BRAF/MEK a été acceptée sur la base d'un usage compassionnel, de sorte qu'en novembre 2013, il a commencé un traitement par dabrafenib plus trametinib. Un scanner de réévaluation a été réalisé en mars 2014, qui a montré la disparition de la plupart des lésions métastatiques et la réduction des lésions restantes, sans qu'aucune nouvelle lésion n'apparaisse. En mai 2014, les lésions restantes ont été opérées en raison d'une ulcération et d'un saignement.

Le patient a poursuivi le traitement par dabrafenib plus trametinib jusqu'en juin 2014, date à laquelle un scanner a été réalisé avec des signes radiologiques de progression de sa maladie, avec une augmentation de certains des nodules sous-cutanés préexistants, l'apparition de nouvelles lésions au niveau sous-pleural et dans la région infratemporale gauche et une augmentation des adénopathies dans la région iliaque externe gauche, raison pour laquelle il a interrompu le traitement.

Examen physique
Le patient présente actuellement un ECOG 0-1. État général acceptable, hémodynamiquement stable. À l'auscultation cardiaque, tons rythmiques de bonne fréquence, sans murmures ni bruits superposés. A l'auscultation pulmonaire, bon murmure vésiculaire sans bruits pathologiques. Abdomen souple et dépressible, non douloureux à la palpation, sans signe d'irritation péritonéale. Membres inférieurs sans œdème ni signes de thrombose veineuse profonde.

Examens complémentaires
"PET-CT : corps entier avec fluorodéoxyglucose-F18 (30/9/2009) : récidive lymphatique inguinale, fémorale et pelvienne étendue. Le reste de l'étude n'a pas donné de résultats pathologiques significatifs.
"CT scan avec contraste intraveineux de l'abdomen (30/9/2011) : dans l'étude du bassin il y a une augmentation de la taille de l'image adénopathique ovoïde et hyperdense dans la bifurcation des artères iliaques internes-externes droites, mesurant 25 x 22 mm, probablement d'origine métastatique. Aucune autre adénopathie de taille pathologique n'est observée.
"Scanner TEP-TDM du corps entier au fluorodésoxyglucose-F18 (18/11/2011) : progression métabolique de la maladie ; on observe des restes de tumeurs lymphatiques qui ont progressé métaboliquement dans les plans les plus internes de la région iliaque droite. Apparition d'une nouvelle atteinte lymphatique rétropéritonéale droite. Le reste de l'étude ne présente pas de résultats pathologiques significatifs.
" Tomodensitométrie IV avec contraste du thorax, de l'abdomen et du bassin (22/1/2013) : progression de la maladie avec une lymphadénopathie médiastinale paratrachéale gauche de 12 mm de petit axe, une petite lymphadénopathie para-aortique gauche au niveau du corps vertébral T10, une lymphadénopathie rétrocrurale droite d'environ 11 mm. Petits implants pleuraux paravertébraux d'environ 14 mm de grand axe en C2 et de 5 mm en C4 à proximité du cal de l'azygos. Métastase surrénalienne gauche avec un axe maximal dans le plan axial de 21 mm.
"Scanner TEP-TDM du corps entier (F18.FDG) (27/2/2013) : progression de la maladie avec atteinte lymphatique supra- et infradiaphragmatique, implants pleuraux et péritonéaux, atteinte des tissus mous et de la glande surrénale gauche.
" Tomodensitométrie IV du crâne, du thorax et de l'abdomen avec produit de contraste (29/8/2013) : augmentation du volume des lésions métastatiques sous-cutanées de la zone occipitale gauche, pectorale gauche et para-ombilicale gauche et de la musculature infrascapulaire droite. Augmentation du volume des métastases dans la carotide jugulaire gauche, la paratrachéale supérieure gauche, la prévasculaire médiastinale, la mammaire interne droite, la prévertébrale droite et les chaînes ganglionnaires périaortiques thoraciques distales.

Augmentation du nombre et du volume des métastases dans le tissu adipeux extrapéritonéal (graisse prépéritonéale ventrale au lobe hépatique gauche, périnéale gauche et infrarénale droite) et dans la chaîne iliaque gauche. Discrète réduction de volume ou de stabilité de la surrénale gauche et sa petite atteinte de la queue pancréatique adjacente.
" Tomodensitométrie IV avec contraste du crâne, du thorax et de l'abdomen (13/3/2014) : disparition de la plupart des lésions métastatiques et réduction des lésions restantes. Aucune nouvelle lésion n'est visualisée.
" Tomodensitométrie de contraste IV du crâne, du thorax et de l'abdomen (17/6/2014) : signes radiologiques de progression de sa maladie néoplasique avec une augmentation de certaines lésions préexistantes (implant rétropéritonéal gauche proche de la rate, adénopathie iliaque externe gauche) et l'apparition de certaines nouvelles (implant sous-pleural antérieur droit, lésion des tissus mous dans la région infratemporale gauche qui n'avaient pas été visualisées lors de l'étude précédente).
" Tomodensitométrie avec contraste IV du crâne, du thorax et de l'abdomen (19/11/2014) : aggravation radiologique avec augmentation générale de la taille des lésions par rapport à la tomodensitométrie précédente, ainsi qu'une nouvelle tumeur au niveau du muscle pectoral gauche.
" Tomodensitométrie IV avec contraste du crâne, du thorax et de l'abdomen (20/1/2015) : augmentation de la lymphadénopathie dans la région sous-lacale gauche et de la lymphadénopathie axillaire gauche. Apparition de deux nouvelles lésions paravertébrales gauches et au niveau de la première vertèbre cervicale. Progression de l'atteinte surrénalienne et para-surrénalienne gauche. Nodules dans l'espace sous-phrénique droit, paracolique droit, urétéral bilatéral et péri-rénal gauche avec persistance des lésions qui dans tous les cas ont augmenté de taille par rapport à l'étude précédente.

Diagnostic
Mélanome polytatrique de stade IV avec métastases au niveau des ganglions lymphatiques, du tissu cellulaire sous-cutané, paravertébral, surrénalien et pararénal, BRAF muté.

Traitement
Après progression du traitement par dabrafenib-trametinib, celui-ci a été arrêté et en août 2014, il a été inclus dans un essai clinique avec le pembrolizumab (Anti PD1) à titre compassionnel chez des patients traités par ipilimumab, recevant cinq cycles.

Evolution
En novembre 2014, un scanner a été réalisé, qui a montré une aggravation radiologique avec une augmentation générale de la taille des lésions, ainsi qu'une nouvelle tumeur dans le muscle pectoral gauche, de sorte que le traitement par pembrolizumab a été suspendu.
En décembre 2014, il a signé le formulaire de consentement éclairé pour la présélection dans l'essai clinique EDI1001 à l'hôpital Virgen del Rocío, pour lequel il n'était pas candidat.

En janvier 2015, après une défaillance de la fonction rénale, une dilatation du système excréteur rénal a été observée, nécessitant la mise en place d'une néphrostomie droite. Le 21 janvier 2015, un scanner a confirmé une nouvelle progression de la maladie au niveau paravertébral, ganglionnaire, surrénalien et pararénal gauche. Après avoir examiné les études ouvertes au sein du Groupe espagnol du mélanome, le patient est candidat à plusieurs essais cliniques ouverts à l'hôpital Vall d'Hebron de Barcelone. En février 2015, il est donc envoyé dans cet hôpital pour évaluation et est inclus dans l'essai clinique de phase I ICOVIR avec le virus.

Le 20/5/2015, un scanner de réévaluation a été réalisé, qui a montré une progression de la maladie avec une atteinte tumorale au niveau latérocervical, thoracique, abdominal et pelvien, il a donc été proposé de commencer le taxol-carboplatine en attendant des nouvelles de nouveaux essais cliniques.
